Cranioplastie: Indicații, proceduri și rezultate - O experiență instituțională | Grain of sound

DISCUȚII

A fost documentat faptul că cranioplastiile au fost efectuate de către incași cu multe secole în urmă. Astfel, cranioplastia poate fi considerată ca fiind una dintre cele mai vechi proceduri neurochirurgicale, alături de trepanațiile craniene. Cu toate acestea, a fost câteva secole mai târziu, când a apărut primul raport despre cranioplastie realizat de Job Janszoon van Meekeren în 1668. Este bine cunoscut faptul că craniotomia decompresivă (CD) a fost asociată cu tulburări ale circulației lichidului cefalorahidian (LCR). În plus, DC provoacă modificări semnificative în dinamica fluxului sanguin cerebral local, precum și modificări ale ratei metabolice cerebrale a oxigenului și a glucozei, care afectează funcția și metabolismul cerebral normal. Astfel, efectuarea cranioplastiei poate, teoretic, să restabilească toate condițiile alterate și să îmbunătățească starea neurologică generală a pacientului. S-a demonstrat, de asemenea, că cranioplastia poate crește fluxul sanguin cerebral prin creșterea vitezei fluxului sanguin al arterelor cerebrală mijlocie ipsilaterală și carotidă internă, precum și îmbunătățirea funcțiilor cardiovasculare. Mai mult decât atât, există un sindrom caracterizat prin dureri de cap, amețeli, iritabilitate, epilepsie, disconfort și simptome psihiatrice observate la pacienții cu defecte craniene, cunoscut sub numele de „sindromul trefului”. Există din ce în ce mai multe dovezi în literatura de specialitate care arată că cranioplastia ajută la prevenirea sau recuperarea sindromului trephine.

Un total de 236 de pacienți care au fost internați în Departamentul de Neurochirurgie al SKIMS, Soura, Srinagar și care au fost supuși unei cranioplastii în perioada august 2010-septembrie 2015 au fost incluși în studiu.

Din cei 236 de pacienți incluși în studiu, maximum se aflau în grupa de vârstă de 21-30 de ani, adică, 30.93% (n = 73). Vârsta medie a pacienților a fost de 33,44 ani. Dintre toți pacienții, 81,78% (n = 193) au fost bărbați și 18,22% (n = 43) au fost femei. Vârsta medie a bărbaților a fost de 33,4 ani, iar a femeilor de 33,58 ani. Hamandi et al. au raportat în studiul lor că 85,7% (n = 12) au fost bărbați și 14,3% au fost femei, iar maximum au fost în grupa de vârstă de 21-30 de ani, ceea ce este oarecum în concordanță cu studiul nostru. Lal et al. au raportat în studiul lor că 77,3% (n = 68) au fost bărbați și 22,7% (n = 20) au fost femei, iar vârsta medie a pacienților a fost de 33 ± 14,8 ani, ceea ce este oarecum în concordanță cu studiul nostru.

În ceea ce privește metoda de conservare, osul nu a fost conservat în 16,95% (n = 40), a fost conservat în țesutul subcutanat din peretele abdominal în 2,54% (n = 6) și a fost conservat în congelator la 80,51% (n = 190) dintre pacienți. Majoritatea chirurgilor preferă buzunarul subcutanat deoarece majoritatea sunt de părere că păstrarea osului în buzunarul subcutanat va asigura viabilitatea osului, ceea ce va duce la o fuziune mai bună și la o rată mai mică de infecție. Cu toate acestea, acest lucru se adaugă la morbiditatea procedurii prin prelungirea duratei operației și a pierderii de sânge, care este un factor foarte important pentru prognostic, în special în timpul craniectomiei decompresive. În plus, disconfortul pacientului și complicațiile plăgii, inclusiv infecția, hematomul și seromul, sunt factori importanți care descurajează menținerea osului în buzunarul subcutanat. Lal et al. în studiul lor au concluzionat că literatura de specialitate actuală sugerează că depozitarea lambourilor osoase în congelatoare este cea mai frecventă metodă, ceea ce este oarecum în concordanță cu studiul nostru.

Diagnosticul inițial al pacienților a inclus RTA, FFH, lovit de o piatră, lovit de o minge de cricket, umflătură intraoperatorie, accident vascular cerebral, agresiune fizică, rană de obuz și rană de glonț. Cea mai frecventă cauză a îndepărtării lambourilor osoase a fost RTA (49,15%, n = 116), urmată de FFH (27,12%, n = 64) și accident vascular cerebral (7,63%, n = 18). Lal et al. în studiul lor au raportat că principala patologie primară a fost leziunile cerebrale traumatice, incluzând atât leziuni contondente, cât și penetrante, ceea ce este oarecum în concordanță cu studiul nostru. Hamandi et al. în studiul lor au raportat cauza îndepărtării lambourilor osoase la 57,15% (n = 8) din cauza rănilor provocate de gloanțe și obuze (leziuni penetrante), 35,70% (n = 5) din cauza depresiei # în urma căderii de la înălțime și a accidentelor rutiere, 7.15% (n = 1) și defect cranian datorat encefalocelului congenital, ceea ce este oarecum în concordanță cu studiul nostru.

În ceea ce privește lateralitatea defectului, cel mai frecvent defect cranian a fost unilateral (94,92%, n = 224), urmat de bilateral (4,24%, n = 10), și bifrontal (0,84%, n = 2). Diverse studii privind cranioplastia au arătat că defectul unilateral este cel mai frecvent defect cranian. Basheer et al. în studiul lor de 114 pacienți au raportat că 90,35% (n = 103) au fost unilaterale, 5,26% (n = 6) au fost bilaterale, iar 4,39% (n = 5) au fost bifrontale, ceea ce este oarecum în concordanță cu studiul nostru. Walcott et al. în studiul lor de 239 de pacienți au raportat că 90,63 (n = 219) au fost unilaterale, 2,92% (n = 70) au fost bilaterale, iar 5,44% (n = 13) au fost bifrontale, ceea ce este oarecum în concordanță cu studiul nostru.

În ceea ce privește timpul intervenției chirurgicale, cei mai mulți dintre pacienți au fost operați în intervalul 61-120 minute (69,49%, n = 164), urmat de intervalul 121-180 minute 23,73% (n = 56), cu un timp operator mediu de 119,51 minute. Timpul operator mediu al cranioplastiei autologe și artificiale a fost de 118,34 ± 34,58 minute și, respectiv, 125,25 ± 27,07 minute, cu o valoare P de 0,235, care este considerată nesemnificativă. Al-Shalchy a efectuat un studiu în care 90% (n = 18) dintre pacienți au fost operați în termen de 1-3 ore, ceea ce este oarecum în concordanță cu studiul nostru. Basheer et al. în studiul lor au raportat că durata medie a operației a fost de 143 ± 28 de minute, care este ușor mai mare în comparație cu studiul nostru.

Complicațiile au fost observate la 15,25% (n = 36) dintre pacienți, iar infecția/dehiscența plăgii 6,78% (n = 16) a fost cea mai frecventă complicație întâlnită. Hematomul postoperator a fost, de asemenea, o complicație semnificativă în urma cranioplastiei. Celelalte complicații au inclus convulsiile 2,54% (n = 6), resorbția osoasă 1,69% (n = 4) și placa osoasă scufundată 0,85% (n = 2). Nouăsprezece din cei 36 de pacienți care au prezentat complicații au trebuit să fie supuși unei reoperații. Complicațiile au fost mai frecvente la bărbați 16,06% (31 din 193 de bărbați) decât la femei 11,63% (2 din 43 de femei). În studiul lor, Walcott et al. au raportat că infecția plăgii 12,13% (n = 29) a fost cea mai frecventă complicație care a urmat cranioplastiei. Ei au avut o rată netă de complicații de 23,85% (n = 57), care este oarecum în concordanță cu studiul nostru.

Cei mai mulți dintre pacienți 47,46% (n = 11) au fost operați în termen de 13-24 săptămâni după procedura primară. Complicațiile au fost cel mai frecvent întâlnite la pacienții (18,29%, n = 15) care au fost supuși unei cranioplastii după 6 luni de la procedura primară inițială. Motivele pentru întârzierea cranioplastiei includ pacienții considerați instabili din punct de vedere medical sau neurologic până la momentul intervenției sau nerezolvarea edemului cerebral sau natura centralizată a îngrijirii neurochirurgicale la noi, unde există dificultăți logistice în operarea precoce a pacienților. Valoarea P în ceea ce privește timpul dintre craniotomie și cranioplastie și complicațiile care au urmat a fost de 0,520, ceea ce nu este semnificativ. Rata de reintervenție de 10,98% a fost observată la pacienții supuși unei cranioplastii la mai mult de 24 de săptămâni de la procedura primară, cu o valoare P de 0,316, care este considerată nesemnificativă. Momentul optim al cranioplastiei după craniectomie este intens dezbătut. Au fost efectuate studii care fie susțin, fie resping influența acesteia asupra infecției postcranioplastie. În mod obișnuit, se recomandă efectuarea cranioplastiei la 3 luni după craniectomie; în cazul în care pacientul are antecedente de infecție intracraniană sau leziuni craniocerebrale deschise, procedura poate fi amânată cu cel puțin 6 luni după prima intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, unii autori au avansat ideea unei cranioplastii precoce după craniectomia decompresivă pentru a atenua complicațiile craniectomiei. Cranioplastia precoce efectuată înainte de formarea masivă a cicatricilor reduce timpul operator prin facilitarea disecției țesuturilor moi. Liang et al. au raportat că cranioplastia precoce a fost sigură și a ajutat la îmbunătățirea funcției neurologice și a prognosticului pacientului. În plus, cranioplastia precoce are un avantaj în disecția pentru cranioplastie. Joon et al. în studiul lor au concluzionat că cranioplastia precoce asigură o securizare satisfăcătoare a planului de disecție în timpul procedurilor operatorii în comparație cu cranioplastia mai târzie, fără a provoca complicații suplimentare, inclusiv infecție, higromă subdurală și leziuni ale parenchimului cerebral în cazuri selectate.

Complicația a fost observată la 14,79% (n = 29) dintre pacienții care au fost supuși unei cranioplastii autologe, comparativ cu 17,5% (n = 7) dintre pacienții care au fost supuși unei cranioplastii artificiale. Rata netă de complicații de 14,79% a fost observată în grupul autolog în comparație cu 17,5% în grupul artificial, cu o valoare P de 0,665, care este considerată nesemnificativă. Basheer et al. în studiul lor au raportat că rata complicațiilor a fost ușor mai mare în grupul artificial.

Cea mai frecventă metodă de depozitare a osului a fost congelatorul profund 80,51% (n = 190). Complicațiile, precum și rata de reoperare a fost cel mai frecvent întâlnită în cazul depozitării subcutanate a osului. Basheer et al. au raportat o rată a complicațiilor de 21,4% (n = 8), cu o rată de reoperare de 14,3% (n = 12) observată în stocarea subcutanată a oaselor și o rată a complicațiilor de 22,22% (n = 4) cu o rată de reoperare de 11.1% (n = 2) observată la pacienții al căror os a fost depozitat în congelator.

Rata de reintervenție a fost cel mai frecvent observată la pacienții care au suferit o cranioplastie bilaterală 20% (n = 2) comparativ cu pacienții care au suferit o cranioplastie unilaterală 7,59% (n = 17). Rata de reintervenție a fost, de asemenea, mai mare la pacienții care au fost supuși unei cranioplastii autologe. Basheer et al. au raportat o rată de reoperare de 13,5% (n = 14) observată la pacienții care au suferit o cranioplastie unilaterală, comparativ cu 16,7% (n = 1) la pacienții care au suferit o cranioplastie bilaterală. Rata de reintervenție de 13,3% (n = 14) a fost observată în grupul autolog în comparație cu 16,7% observată în grupul artificial.

.