Wskazówki chirurgiczne w leczeniu zamrożonego brzucha: Application of Coliseum Technique | Grain of sound

Discussion

Dehiscencja rany chirurgicznej została opisana przez wiele lat i pozostaje poważnym powikłaniem pooperacyjnym, niosącym znaczną zachorowalność i śmiertelność. Ostatnio scharakteryzowana jako „niezamierzona ostra pooperacyjna otwarta ściana brzucha”, oznacza ostrą mechaniczną niewydolność gojenia się rany.

Wśród kilku czynników ryzyka zanieczyszczenie rany jest najważniejszym czynnikiem powodującym przerwanie ciągłości rany brzusznej, z oceną ryzyka wynoszącą 1,9, jak wykazali van Ramshorst i wsp. Nasz pacjent, będąc otyłym i stosunkowo niedożywionym po dwóch kolejnych laparotomiach, był w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju dehiscencji, z powodu miejscowego zapalenia otrzewnej i zakażenia miejsca operowanego.

Mimo przyczyn skłaniających do jej rozwoju i po osiągnięciu celu terapeutycznego, jak najwcześniejsze zamknięcie ściany jamy brzusznej stanowi cel. Wysoka zachorowalność (34%-44%), przedłużony pobyt w szpitalu i zwiększone koszty, podkreślają konieczność odpowiedniego leczenia. Optymalna strategia postępowania jest nadal kwestią dyskusyjną, ponieważ brak jest danych z randomizowanych badań kontrolowanych. Ważnymi wyznacznikami decyzji terapeutycznej są: (a) obecność zakażenia rany, (b) przytwierdzenie trzewi brzusznych do przednio-bocznej ściany jamy brzusznej oraz (c) obecność przetoki jelitowo-jelitowej. POAW można odpowiednio sklasyfikować następująco: (1) POAW bez utrwalenia (1A: czysty, 1B: zanieczyszczony, i 1C: z przeciekiem jelitowym), (2) POAW z rozwijającym się utrwaleniem (2A: czysty, 2B: zanieczyszczony, i 2C: z przeciekiem jelitowym), (3) POAW z rozwiniętym utrwaleniem (zamrożony brzuch) (3A: czysty zamrożony brzuch, 3B: zanieczyszczony zamrożony brzuch), i (4) POAW z utrwalonym zamrożonym brzuchem i przetoką enteroatmosferyczną .

Nasz pacjent zgłosił się do nas z rozwijającą się utrwaloną, zakażoną raną dehisced (klasa 2B). Takie przypadki najlepiej leczyć jako otwarte brzuchy, aby zapobiec zespołowi przedziału brzusznego i kontrolować miejscowy stan zapalny w krótkim okresie, co skutkuje zmniejszeniem częstości występowania zamrożonego brzucha i konieczności planowego leczenia przepukliny w dłuższej perspektywie.

Poprawa miejscowego stanu rany pozwala na podjęcie próby ostatecznego zamknięcia warstw mięśniowo-powięziowych, ale w bardzo ograniczonym czasie 2-3 tygodni, najlepiej podczas tej samej hospitalizacji. Przedłużenie okresu oczekiwania na leczenie (>3 tygodnie) z powodu niedostatecznej poprawy prowadzi do powstania „zamrożonego brzucha”, w którym planowa naprawa przepukliny pachwinowej jest jedyną realistyczną alternatywą leczenia.

Wybrany przez nas sposób zamknięcia VAC zapewniał poprawę stanu miejscowej rany i ogólnego stanu pacjenta, ale wydłużył całkowity okres oczekiwania do 12 tygodni od momentu identyfikacji POAW, co skutkowało POAW klasy 3A z większą fiksacją jelita i utratą domeny z powodu dalszej lateralizacji powięzi, utrudniającej naprawę beznapięciową.

Powtarzające się epizody niedrożności jelita cienkiego skłoniły nas do interwencji operacyjnej wcześniej niż zaplanowano, ponieważ „obliteracyjne zapalenie otrzewnej” w przypadkach „zamrożonego brzucha” wymaga co najmniej 4 miesięcy, aby ustąpić i umożliwić bezpieczną laparotomię i adhesiolizę.

Głównym celem podczas postępowania chirurgicznego w „zamrożonym brzuchu” jest zbliżenie się do jamy otrzewnej przez boczne nacięcia, z dala od tkanki ziarninującej, aby zapobiec urazowi jelita i zanieczyszczeniu pola operacyjnego, co zagraża zastosowaniu siatki. Co więcej, w bardziej skomplikowanych przypadkach przetok jelitowo-otrzewnowych, gdzie resekcja jelita jest praktycznie nieunikniona, zakres resekcji powinien być ograniczony do minimum, aby uniknąć możliwości wystąpienia zespołu krótkiego jelita .

Demetriades opisał podejście do jamy brzusznej przez długie pionowe nacięcia położone 8-10 cm bocznie od otwartej rany brzusznej i mobilizację przylegających pętli jelita pod bezpośrednią kontrolą wzroku od strony bocznej w kierunku linii pośrodkowej. Ubytek pokryto krystaliczną siatką z polipropylenu i polietylenu o wysokiej gęstości Marlex, a skórę i tkankę podskórną zamknięto nad siatką .

Sriussadaporn i wsp. opisali wejście do jamy brzusznej z nacięciem wokół tkanki ziarninującej blizny. Po wycięciu objętej blizną pętli jelitowej i zespoleniu jelitowym, ubytek w jamie brzusznej zamknięto wchłanialną sterylną siatką zbudowaną z niebarwionych włókien przygotowanych z homopolimeru kwasu glikolowego. Materiał ten, który jest obojętny, niekolagenowy i nieantygenowy, został następnie pokryty obustronnymi płatami skóry przedniej części brzucha.

Marinis i wsp. przedstawili swoje doświadczenia z kilkoma przypadkami „zamrożonego brzucha” z przetokami jelitowo-skórnymi i zaproponowali stosunkowo wczesną interwencję, opartą na bocznym podejściu chirurgicznym przez obwód POAW. Aby zlikwidować przetokę, wykonano enterektomię związanej z nią pętli jelitowej, a ubytek w jamie brzusznej zamknięto wchłanialną siatką. Ranę chirurgiczną pozostawiono otwartą do ziarninowania lub zastosowano urządzenie VAC.

Technika „Coliseum” stanowi innowacyjną alternatywę dla eksploracji jamy brzusznej w przypadkach „złośliwego” zamrożonego brzucha z powodu raka otrzewnej. Poprzez uniesienie brzegów rany chirurgicznej ku górze i podwieszenie ich pod trakcją nici z ramy umieszczonej poziomo nad brzuchem, tworzy się dużą przestrzeń w ciągłości z jamą brzuszną (rozszerzenie otrzewnej), optymalizując ekspozycję narządów wewnątrzbrzusznych do podawania hipertermicznej chemioterapii dootrzewnowej .

U naszego pacjenta manewr ten ułatwił podejście do jamy otrzewnej nie bezpośrednio przez POAW, ale raczej z bocznie umieszczonymi nacięciami z dala od powierzchni ziarniny. Ponadto stała trakcja na brzegach cięcia brzusznego uniosła warstwy ściany jamy brzusznej i ułatwiła ich dokładne rozcięcie, zapobiegając również operacyjnemu uszkodzeniu unerwienia i ukrwienia mięśni, co jest istotnym krokiem w możliwości późniejszego zastosowania „techniki rozdzielania komponentów” .

Nici podwieszające zapewniają szerokie odsłonięcie jamy otrzewnowej, izolując jednocześnie część ściany jamy brzusznej i jej zawartości (pętle jelitowe) zaangażowane w „zamrożony brzuch”. Dodatkowo, ten rodzaj szerokiej dysekcji elementów ściany brzucha ułatwił umieszczenie siatki po resekcji jelita i zespoleniu.

.