Malaria Mózgowa

Malaria Mózgowa jest najczęstszym powikłaniem i przyczyną zgonów w ciężkich zakażeniach P. falciparum. W malarii falciparum 10% wszystkich przyjęć do szpitala i 80% zgonów jest spowodowanych zajęciem OUN. Z drugiej strony, objawy ze strony OUN są dość częste w malarii i mogą być spowodowane nie tylko ciężkim zakażeniem P. falciparum, ale także wysoką gorączką i stosowaniem leków przeciwmalarycznych. Dlatego niezwykle ważne jest ich rozróżnienie, aby uniknąć niepotrzebnego niepokoju i niewłaściwego leczenia.

Objawy zaburzeń czynności mózgu obejmują zaburzenia świadomości dowolnego stopnia, majaczenie, nieprawidłowe objawy neurologiczne oraz drgawki ogniskowe i uogólnione. W ciężkiej postaci malarii wywołanej przez P. falciparum, zaburzenia neurologiczne mogą pojawić się nagle w następstwie uogólnionego napadu drgawkowego lub stopniowo w ciągu kilku godzin.

Przyczyny objawów neurologicznych w malarii:

• Już sama wysoka gorączka może powodować zaburzenia świadomości, drgawki gorączkowe (u dzieci) i psychozy. Objawy te ustępują wraz z obniżeniem temperatury ciała. Takie przypadki oraz pacjenci z niezaburzoną świadomością po wystąpieniu drgawek mają zazwyczaj dobre rokowanie.
• Leki przeciwmalaryczne, takie jak chlorochina, chinina, meflochina i halofantryna również mogą powodować zmiany zachowania, drgawki, halucynacje, a nawet psychozy. Brak wysokiej gorączki i parazytemii falciparum może sugerować taką możliwość.
• Hipoglikemia, albo z powodu ciężkiej malarii lub z powodu leków takich jak chinina, może również występować z podobnymi objawami. Hipoglikemia jest częstsza w ciąży. Warto rozważyć taką możliwość we WSZYSTKICH przypadkach i podać dożylnie 25-50% dekstrozę.
• Hiponatremia, najczęściej u osób w podeszłym wieku i spowodowana powtarzającymi się wymiotami, jest kolejną ważną przyczyną objawów neurologicznych.
• U pacjentów z malarią mogą występować inne przyczyny zaburzeń neurologicznych, takie jak choroba naczyniowa, inne zakażenia i choroby neurologiczne. Ogniskowe deficyty neurologiczne, sztywność karku, światłowstręt, obrzęk brodawkowaty i następstwa neurologiczne są bardzo rzadkie w malarii falciparum i dlatego taki obraz sugerowałby te inne możliwości.

Ścisła definicja malarii mózgowej została zalecona dla jasności i wymaga ona obecności śpiączki nie dającej się opanować, wykluczenia innych encefalopatii i potwierdzenia zakażenia P. falciparum. Wymaga to obecności parazytemii wywołanej przez P. falciparum oraz tego, aby pacjent był nieutulony, z wynikiem w skali śpiączki Glasgow wynoszącym 9 lub mniej, a inne przyczyny (np. hipoglikemia, bakteryjne zapalenie opon mózgowych i wirusowe zapalenie mózgu) zostały wykluczone. Aby odróżnić malarię mózgową od przejściowej śpiączki ponapadowej, utrata przytomności powinna utrzymywać się przez co najmniej 30 minut po wystąpieniu drgawek. Im głębsza jest śpiączka, tym gorsze jest rokowanie. W razie potrzeby należy wykonać nakłucie lędźwiowe w celu wykluczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Jednak wszyscy pacjenci z malarią wywołaną przez P. falciparum z objawami neurologicznymi jakiegokolwiek stopnia powinni być traktowani jako przypadki malarii mózgowej.

Patofizjologia: Malaria mózgowa jest najważniejszym powikłaniem malarii falciparum. Jednak jej patofizjologia nie jest do końca poznana. Wydaje się, że podstawową wadą jest zatkanie mikrokrążenia mózgowego przez spasożytowane krwinki czerwone. Komórki te wykształcają na swojej powierzchni wypustki i wykazują zwiększoną cytoadherencję, w wyniku czego mają tendencję do przylegania do śródbłonka naczyń włosowatych i żył. Powoduje to sekwestrację pasożytów w tych głębiej położonych naczyniach krwionośnych. Ponadto, rosetting spasożytowanych i niepasożytowanych krwinek czerwonych oraz zmniejszona odkształcalność zarażonych krwinek czerwonych dodatkowo zwiększa zatkanie mikrokrążenia. Zaobserwowano, że adhezyjność jest większa w przypadku dojrzałych pasożytów. Niedrożność mikrokrążenia mózgowego skutkuje niedotlenieniem i zwiększoną produkcją mleczanów w wyniku glikolizy beztlenowej. Pasożytnicza glikoliza może również przyczyniać się do produkcji mleczanów. U pacjentów z malarią mózgową stężenie mleczanów w surowicy jest wysokie i znacząco wyższe w przypadkach śmiertelnych niż u tych, którzy przeżyli. Przylegające erytrocyty mogą również zaburzać wymianę gazową i substratową w całym mózgu. Jednak całkowite zablokowanie przepływu krwi jest mało prawdopodobne, ponieważ u osób, które przeżyły, rzadko występuje trwały deficyt neurologiczny.

Przepuszczalność naczyń krwionośnych jest łagodnie zwiększona, jednak w badaniach obrazowych nie stwierdzono ostatecznych dowodów obrzęku mózgu. U 80% dzieci z malarią mózgową stwierdza się podwyższone TIK, co wynika raczej ze zwiększonej objętości krwi mózgowej i biomasy niż ze zwiększonej przepuszczalności. Mechanizm śpiączki nie jest dokładnie poznany. Winą obarcza się nasiloną mózgową glikolizę beztlenową, zakłócanie neuroprzekaźnictwa przez sekwestrowane i bardzo aktywne metabolicznie pasożyty. Cytokiny indukują syntezę tlenku azotu w leukocytach, komórkach mięśni gładkich, mikrogleju i śródbłonku, a NO jest silnym inhibitorem neuroprzekaźnictwa.

Zobacz patologię

Objawy neurologiczne w malarii mózgowej:

Zgodnie z definicją, pacjent powinien mieć śpiączkę nie dającą się opanować, nie reagującą na bodźce wywołujące niepokój, ze skalą śpiączki Glasgow <7/15. Może być widoczna łagodna sztywność karku, jednak sztywność karku i światłowstręt oraz objawy wzmożonego napięcia śródczaszkowego są nieobecne. Krwawienia siatkówkowe występują w około 15% przypadków, wysięki są rzadkie. Źrenice są prawidłowe. Obrzęk brodawek jest rzadki i powinien sugerować inne możliwości. Obserwuje się wiele przemijających zaburzeń ruchów gałek ocznych, zwłaszcza zaburzenia zbieżności spojrzenia. Częste jest nieruchome zamykanie szczęk i zgrzytanie zębami (bruksizm). Może wystąpić wylewność lub odruch pout może być elicytarny, ale inne prymitywne odruchy są zwykle nieobecne. Odruchy rogówkowe są zachowane, z wyjątkiem przypadków głębokiej śpiączki. Mogą wystąpić nieprawidłowości motoryczne, takie jak sztywność decerebrate, sztywność decorticate i opisthotonus. Odruchy głębokie szarpane i plantarne są zmienne. Odruchy brzuszne i cremasteric nie są elicytarne. Objawy te pomagają w odróżnieniu od problemów behawioralnych spowodowanych gorączką o innych przyczynach.

Pacjenci ci mogą również mieć niedokrwistość, żółtaczkę i hepatosplenomegalię.

Dochodzenia: Nakłucie lędźwiowe i analiza płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być konieczne we wszystkich wątpliwych przypadkach i w celu wykluczenia związanego z nimi zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W malarii ciśnienie w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe lub podwyższone, płyn jest przejrzysty, a liczba WBC jest mniejsza niż 10/µl; poziom białka i kwasu mlekowego jest podwyższony.

EEG może wykazywać niespecyficzne nieprawidłowości. Tomografia komputerowa mózgu jest zwykle prawidłowa.

Retinopatia malaryczna:

Duże, prospektywne badanie autopsyjne dzieci umierających z powodu malarii mózgowej w Malawi wykazało, że retinopatia malaryczna była lepsza niż jakakolwiek inna cecha kliniczna lub laboratoryjna w odróżnianiu śpiączki malarycznej od niemalarycznej. Retinopatia malaryczna składa się z czterech głównych elementów: bielenia siatkówki, zmian w naczyniach, krwotoków siatkówkowych i obrzęku brodawkowatego. Pierwsze dwie z tych nieprawidłowości są specyficzne dla malarii i nie są obserwowane w innych schorzeniach ocznych lub układowych.

Zobacz Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Malarial Retinopathy: A Newly Established Diagnostic Sign in Severe Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Full Text Available at http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Zgłoszono również przypadek ciężkiego wybielenia siatkówki u osoby dorosłej z malarią mózgową.

See Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Severe Retinal Whitening in an Adult with Cerebral Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Dostępne na stronie http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Malaria mózgowa u dzieci

Zarządzanie:

1. Opieka pielęgniarska: Skrupulatna opieka pielęgniarska jest najważniejszym aspektem postępowania u tych pacjentów.

• Utrzymanie drożności dróg oddechowych. W przypadkach przedłużającej się, głębokiej śpiączki wskazana może być intubacja dotchawicza.
• Obracanie pacjenta co dwie godziny.
• Unikanie zabrudzonych i mokrych łóżek.
• Pacjentów ze śpiączką należy układać w pozycji półleżącej, aby zmniejszyć ryzyko aspiracji.
• Odessanie treści żołądkowej w celu zapobiegania aspiracyjnemu zapaleniu płuc.
• Prowadzenie ścisłego rejestru przyjmowania/wydalania. Obserwować, czy mocz nie jest silnie zabarwiony lub czarny.
• Monitorować parametry życiowe co 4-6 godzin.
• Należy również obserwować zmiany w poziomie sensoryki, występowanie drgawek.
• Jeśli temperatura jest wyższa niż 390 C, należy zastosować ciepłe gąbki i wachlowanie.
• Należy często monitorować stężenie sodu w surowicy, tętnicze napięcie dwutlenku węgla, stężenie glukozy we krwi i tętnicze stężenie mleczanów.

2. W celu monitorowania oddawania moczu można założyć cewnik moczowodowy.

3. Napady drgawkowe powinny być natychmiast leczone lekami przeciwdrgawkowymi, ale ich profilaktyczne stosowanie jest nadal przedmiotem sporów. Diazepam w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, (0,15 mg/kg, maksymalnie 10 mg), lub doodbytniczo (0,5-1,0 mg/kg), lub paraldehyd domięśniowy są lekami z wyboru.

4. Nie należy podawać następujących leków: kortykosteroidów; innych leków przeciwzapalnych; leków przeciwobrzękowych, takich jak mannitol, mocznik, cukier inwertowany; dekstran o niskiej masie cząsteczkowej; adrenaliny; heparyny; pentoksyfiliny; tlenu hiperbarycznego; cyklosporyny itp. Skuteczność hipertonicznego mannitolu w leczeniu obrzęku mózgu nie jest udowodniona. Terapia przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko TNF-a skraca czas trwania gorączki, ale nie ma wpływu na śmiertelność u chorych z ciężką i powikłaną malarią, może natomiast zwiększać chorobowość z powodu następstw neurologicznych. Chociaż w przeszłości w leczeniu chorych na malarię mózgową stosowano kortykosteroidy, w kontrolowanym badaniu wykazano, że są one szkodliwe. Chorzy, którzy otrzymywali deksametazon, mieli dłuższy czas trwania śpiączki i gorsze rokowanie niż chorzy, którzy otrzymywali samą chemioterapię przeciwmalaryczną. Wyniki badań nad lekami przeciwgorączkowymi, pentoksyfiliną, surowicą hiperimmunologiczną i chelatorem żelaza (deferoksaminą) nie wykazały wpływu na wynik leczenia.

5. Leczenie przeciwmalaryczne: Parenteralna chinina jest tradycyjnie leczeniem z wyboru w przypadku malarii mózgowej. Udowodniono, że pochodne artemizyny są równie, jeśli nie bardziej, skuteczne w leczeniu malarii mózgowej. (Aby uzyskać szczegółowe informacje, patrz Leczenie ciężkiej malarii wywołanej przez P. falciparum)

Prognoza: Śmiertelność z powodu malarii mózgowej wynosi około 20% u dorosłych i 15% u dzieci. U dorosłych rzadko występują resztkowe deficyty (<3%). Około 10% dzieci (szczególnie tych z nawracającą hipoglikemią, ciężką niedokrwistością, powtarzającymi się napadami drgawkowymi i głęboką śpiączką), które przeżyły malarię mózgową, może mieć utrzymujące się deficyty neurologiczne.

Dysfunkcja móżdżku: Rzadko w przypadkach malarii falciparum może wystąpić ataksja móżdżkowa z zaburzeniami świadomości. Może ona wystąpić nawet 3-4 tygodnie po ataku malarii falciparum. Całkowity powrót do zdrowia następuje w ciągu 1-2 tygodni.

Psychoza malaryczna: Sporadycznie u pacjentów z malarią może wystąpić organiczny zespół mózgowy. Częściej może się on rozwinąć w wyniku stosowania takich leków, jak chlorochina i meflochina. Może się on również rozwinąć podczas rekonwalescencji po atakach niepowikłanej malarii. Malaria może również nasilać istniejące wcześniej choroby psychiczne. Pacjenci mogą przejawiać depresję, paranoję, urojenia i zmiany osobowości. Większość z nich ma charakter samoograniczający się i ulega poprawie w ciągu kilku dni.

W badaniu 118 przypadków malarii w Mangalore Nagesh Pai, Satish Rao i B.S. Kakkilaya stwierdzili zróżnicowane objawy psychiatryczne. Większość z tych pacjentów była już leczona przeciwmalarycznie w momencie skierowania do ośrodka psychiatrycznego (dane niepublikowane).

.

1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Clinical review: Severe malaria Critical Care 2003;7:315-323 Dostępne na stronie http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guidelines for the treatment of malaria. Światowa Organizacja Zdrowia. Genewa, 2006. s. 41-61. Available at http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf

.