Kod sepsy: the need for speed

Published in the September 2013 issue of Today’s Hospitalist

WHEN CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, pomagała zwołać duży, interdyscyplinarny zespół w Wake Forest Baptist Medical Center w Winston-Salem, N.C., pod koniec 2011 roku, grupa zdecydowała się na ambitny cel: przeprojektować sposób diagnozowania i leczenia sepsy u pacjentów na piętrach.

Zabawny sposób promowania świadomości sepsy, marzec 2019

Grupa wiedziała, że kluczem do poprawy śmiertelności sepsy było szybsze wykrywanie i podawanie antybiotyków i płynów. Ale aby to wszystko przyspieszyć, zespół zdał sobie sprawę, że będzie musiał przeprojektować wiele procesów związanych z zamawianiem i dostarczaniem leków. Dowiedzieli się, że nie pomaga zamawianie przez lekarzy antybiotyków STAT, jeśli sekretarki oddziału nie wiedzą o tych zamówieniach i nie powiadamiają pielęgniarek, kiedy zamówienia są realizowane.

Rozwiązanie musiałoby obejmować zaaranżowanie znacznie ściślejszej koordynacji wśród całej rzeszy klinicystów: farmaceutów, terapeutów oddechowych, techników laboratoryjnych, przełożonych pielęgniarek i sekretarek oddziału, nie wspominając o lekarzach i pielęgniarkach przyłóżkowych.

„Ramy czasowe podawania antybiotyków są tak krótkie, że nie będziesz wiedział na pewno, czy twój pacjent ma sepsę.”

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

„I wszyscy oni,” mówi dr. Jones, zastępca dyrektora medycznego centrum medycznego ds. usług medycznych, „musieli być świadomi, że sprawa jest pilna w tym samym czasie.”

Poprawka, która się rozwinęła, Code Sepsis, dodała wczesne badania przesiewowe w kierunku sepsy do obowiązków zespołu szybkiego reagowania centrum. Kiedy ten zespół dzwoni z kodem sepsy, centrum komunikacji awaryjnej i dobrze wyszkolony personel ruszają do akcji, aby w ciągu godziny dostarczyć antybiotyki na pokład.

Po ponad roku od wprowadzenia kodu sepsy, dr Jones przypisuje mu zmniejszenie długości pobytu pacjentów z sepsą na podłodze. Uważa również, że inicjatywa ta miała wiele wspólnego ze spadkiem śmiertelności wśród pacjentów z sepsą z 23% przed wprowadzeniem Code Sepsis do 12% w ciągu ostatnich trzech miesięcy.

Jak to działa
Według dr Jones, dodanie obowiązków związanych z Code Sepsis do już istniejącego zespołu szybkiego reagowania miało sens. Wielu pacjentów, których zespół widział jeszcze przed rozpoczęciem inicjatywy sepsy, miało sepsę.

Zauważa, że liczba diagnoz sepsy wydaje się rosnąć „i oczekuje, że ten trend będzie się utrzymywał. Jest to częściowo spowodowane lepszym rozpoznaniem sepsy, ale także starzeniem się populacji i większą liczbą pacjentów z obniżoną odpornością lub z wszczepionymi urządzeniami. „To będzie,” mówi, „coraz częstszy problem, więc musimy to robić lepiej.”

Zespół szybkiego reagowania w centrum składa się z dwóch wyspecjalizowanych pielęgniarek, „24/7, 365 dni w roku”, wyjaśnia dr Jones. „Nauczyliśmy już pielęgniarki przy łóżku pacjenta i wbudowaliśmy w elektroniczny rejestr medyczny możliwość obliczania wyniku wczesnego ostrzegania na podstawie parametrów życiowych”. Wysoki wynik wczesnego ostrzegania powoduje wezwanie pielęgniarki przyłóżkowej do pielęgniarki szybkiego reagowania. Pielęgniarka ta następnie sprawdza kryteria SIRS, które mogą spowodować wywołanie kodu Sepsy do centrum komunikacji kryzysowej.

Personel centrum wysyła stronę tekstową do świadczeniodawcy pierwszego wezwania, którym może być szpitalnik, stażysta, jeśli pacjent jest na usługach nauczania lub średni personel dla niektórych usług chirurgicznych. Ta sama strona tekstowa trafia również do farmaceutów, terapeutów oddechowych, techników w laboratorium STAT „”to oni przetwarzają mleczany”” – mówi dr Jones – oraz do pielęgniarki triażowej na oddziale intensywnej terapii.

Wiązka leków na sepsę wprowadzona dla pacjentów, u których wywołano Kod Sepsy obejmuje posiewy mleczanów i krwi, rozpoczęcie antybiotykoterapii w ciągu godziny oraz resuscytację płynami dla pacjentów z wysokim mleczanem lub niskim średnim ciśnieniem tętniczym poniżej 65.

Nadużywanie antybiotyków?
Inicjatywa Kod Sepsy została wprowadzona w kwietniu 2012 roku w całym szpitalu. Przyjęliśmy podejście „big-bang”, mówi dr Jones. „W ten sposób mogliśmy w jednym czasie przeszkolić wszystkich, którzy zajmują się dorosłymi pacjentami szpitalnymi.”

Ale to, że centrum medyczne mogło wykorzystać istniejący zespół szybkiego reagowania, nie oznaczało, że inicjatywa przebiegła bezproblemowo.

Po pierwsze, klinicyści byli zaniepokojeni nadużywaniem antybiotyków. Oczywiste jest, że kody byłyby wzywane do niektórych pacjentów, którzy nie mieli sepsy. Czy nie podawano by im niepotrzebnie antybiotyków?

Krótka odpowiedź, mówi dr Jones, brzmi „tak”. Szybko dodaje, że lekarze muszą zaakceptować to ryzyko, aby móc odpowiednio szybko podać antybiotyki pacjentom, którzy ich potrzebują.

„Musieliśmy zwrócić uwagę na to, że ramy czasowe dla podania antybiotyków i osiągnięcia optymalnego wyniku są tak krótkie, że nie będziesz wiedział na pewno, czy twój pacjent ma sepsę”, podkreśla. Jednocześnie „Chcemy, aby ludzie zmniejszali dawkę antybiotyków, jeśli okaże się, że pacjenci mieli inną diagnozę lub jeśli wyniki posiewu pokażą, że nie mają sepsy.”

Dr Jones podkreśla również, że szpital osiąga 100% zgodność z pakietem u około 40% do 50% pacjentów, u których aktywowany jest Kod Sepsy. „W przypadku pozostałych pacjentów” – zauważa – „istnieje wystarczająca niepewność co do przyczyny nieprawidłowości w zakresie parametrów życiowych, aby zrezygnować z kontynuowania pakietu.”

Zmiany oszczędzające czas
Klinicyści kwestionowali również element resuscytacji płynami, „szczególnie w przypadku pacjentów z niewydolnością serca lub nerek” – zauważa dr Jones. „Sprawiliśmy, że lekarze mogą sami decydować, czy resuscytacja płynami jest odpowiednia.”

A ponieważ lekarze mogą być zmuszeni do intubacji pacjenta lub założenia linii centralnej po wywołaniu kodu Sepsis, „zaczęliśmy pozwalać naszym farmaceutom na wprowadzanie zamówień na antybiotyki, jeśli lekarz był zajęty i mógł wydać tylko ustne polecenie”, mówi.

Aby zaoszczędzić jeszcze więcej czasu, zespół zdecydował się odejść od zaleceń kampanii Surviving Sepsis, aby używać kwasów mlekowych w surowicy.

„Jesteśmy dużą organizacją, a kwasy mlekowe w surowicy pracują na naszej głównej linii chemicznej”, zauważa dr Jones. „Dlatego zdecydowaliśmy się na użycie kwasów mlekowych z krwi pełnej, które można wykonać w naszym laboratorium STAT.”

Centrum utrzymuje również przygotowane pakiety przechowywane w każdym oddziale pielęgniarskim, zawierające wszystkie probówki i inny sprzęt potrzebny do przeprowadzenia Code Sepsis. „Teraz wystarczy wziąć jedną paczkę,” mówi dr Jones, „i masz wszystko, czego potrzebujesz.”

Wpływ na cały szpital
Czas oczekiwania na podanie antybiotyku pacjentom z podejrzeniem sepsy na oddziale zmniejszył się z ponad sześciu godzin przed wprowadzeniem Code Sepsis do nieco ponad 40 minut w marcu tego roku.

Sukces ten przeniósł się do oddziałów intensywnej terapii i ED, które zaadoptowały niektóre techniki Code Sepsis, włączając w to szybsze wykonywanie mleczanów i szybsze angażowanie farmaceutów. „Byli w stanie zredukować czas podawania antybiotyków do mniej niż godziny,” mówi Dr Jones.

Dla szpitali, które chcą walczyć z sepsą, wskazuje ona, że czas podawania antybiotyków oferuje „największe możliwości poprawy”. Sztuką, dodaje, jest robienie tego, co ona i jej zespół robili, kiedy zaczynali.

„Przyjrzyj się każdemu krokowi”, radzi dr Jones, „i rozbij go na wszystkie części składowe. Następnie zastanów się, jak sprawić, aby każda część była szybsza lub bardziej wydajna, aby uzyskać potrzebne wyniki.”

Phyllis Maguire jest redaktorem wykonawczym w Today’s Hospitalist.

.