Efavirenz (Sustiva)

Ważne jest przyjmowanie leku zgodnie z zaleceniami w celu utrzymania właściwego poziomu leku we krwi. Jeśli stężenie leku we krwi spadnie zbyt nisko, ułatwi to rozwój oporności na efawirenz i może wpłynąć na przyszłe opcje leczenia.

Efawirenz jest również dostępny w postaci roztworu do stosowania u dzieci i osób, które nie mogą przyjmować tabletek lub kapsułek.

Skutki uboczne

Najczęstsze skutki uboczne efawirenzu występują w mózgu. Badania wykazały, że u 14 do 50% osób przyjmujących efawirenz występują działania niepożądane w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia, w tym senność lub bezsenność, zawroty głowy, żywe sny i koszmary senne, dezorientacja, zaburzenia myślenia, upośledzenie koncentracji, utrata pamięci, pobudzenie, uczucie „odlotu” lub „naćpania”, halucynacje, urojenia, euforia i depresja. (Gallego) Niektóre z tych działań niepożądanych przypisuje się szkodliwemu wpływowi efawirenzu na sen.

Istnienie psychiatrycznych działań niepożądanych efawirenzu, w tym depresji, myśli samobójczych, agresji, paranoi i manii jest kontrowersyjne. Niektóre badania nie wykazały związku między tymi efektami a stosowaniem efawirenzu. (Journot) Jeśli jednak są one prawdziwe, pewne jest, że występują rzadko, choć mogą być częstsze u osób z zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie. (Boly) Tylko 1% osób biorących udział w badaniach przerwało stosowanie efawirenzu z powodu psychiatrycznych działań niepożądanych.

Najczęściej działania niepożądane występują w ciągu pierwszych dwóch do czterech tygodni leczenia, po czym mają tendencję do wyraźnego zmniejszania się. (Clifford) Jednakże, istnieją pewne dowody na to, że objawy takie jak łagodny niepokój i złe sny mogą utrzymywać się u połowy ludzi przez ponad sześć miesięcy, lub nawet podczas kontynuacji leczenia. (Hawkins) (Moyle) (Fumaz) Pomimo ich częstości, większość osób doświadcza jedynie łagodnych lub umiarkowanych objawów, a badania wskazują, że jedynie 3% osób przerywa przyjmowanie efawirenzu z powodu działań niepożądanych.

Obecnie producent zaleca, aby efawirenz był przyjmowany przed pójściem spać, ponieważ uczucie zawrotów głowy i niepokoju jest prawdopodobnie najbardziej intensywne w godzinach poprzedzających szczytowy poziom leku, zwykle około czterech godzin po podaniu dawki. Jednak nawet połowa osób woli przyjmować efawirenz rano, aby uniknąć złych snów, zaburzeń snu i porannej senności przypisywanej lekowi. (Skeie)

Z powodu zmienności genetycznej, niektórzy ludzie będą metabolizować efawirenz wolniej niż inni. Odmiana ta jest powszechna wśród osób o czarnym pochodzeniu afrykańskim i może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. (Burger) (Haas) (Rodriguez-Novoa)Badania genetyczne dla tej odmiany nie są obecnie dostępne. Terapeutyczne monitorowanie leków może być stosowane do identyfikacji osób narażonych na wysokie stężenia efawirenzu.

Rash jest również powszechny u osób przyjmujących efawirenz, dotykając około jednej czwartej osób w badaniach. Zazwyczaj można ją kontrolować za pomocą leków przeciwhistaminowych i zwykle ustępuje w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia efawirenzem.

Ginekomastia (powiększenie piersi) była obserwowana u niewielkiej liczby osób przyjmujących efawirenz. (Mira) (Qazi) Zgłaszano również reakcję nadwrażliwości na efawirenz u dwóch osób. Objawy obejmowały wysypkę, gorączkę, ból brzucha, biegunkę, suchy kaszel i żółtaczkę. (Bossi)

Oporność

Tak jak w przypadku wszystkich innych leków przeciw HIV, szczepy HIV oporne na efawirenz (Sustiva) mogą być przenoszone lub mogą pojawić się po okresie leczenia. Pojawienie się szczepów opornych na lek zbiega się w czasie ze spadkiem skuteczności leku. Nawet niewielkie ilości przeniesionego wirusa opornego na efawirenz mogą również ograniczyć skuteczność leku. Jeśli stężenie leku we krwi spadnie zbyt nisko, będzie to sprzyjać rozwojowi oporności na efawirenz i może mieć wpływ na przyszłe opcje leczenia.

Interakcje lekowe

Ale obecnie rzadko stosowany w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi, efawirenz zmienia stężenie większości inhibitorów proteazy i zwykle wymaga dostosowania dawkowania. Efawirenz nie jest podawany z innymi lekami NNRTI – etrawiryną i newirapiną – ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. (van Leth)

Następujących leków należy unikać podczas stosowania efawirenzu, ponieważ możliwość zmniejszenia metabolizmu podczas stosowania z efawirenzem może prowadzić do zagrażających życiu zdarzeń niepożądanych, takich jak zaburzenia rytmu serca, długotrwałe uspokojenie lub zaburzenia oddychania:

• Astemizol (Hispaniola)
• Bepidril (Visor). Lek Vascor został wycofany z obrotu przez producenta
• Cisapryd (Repulsed). Lek wycofany z obrotu w USA
• Dihydroergotamina, ergotamina, ergonowina, &pochodne sporyszu (Cafatine, Ergomar, Migranal)
• Midazolam (Hyponovel, Versed)
• Pimozyd (Orap)
• Terfenadyna (Triludine, Teldane, Seldane). Lek odstawiony w Stanach Zjednoczonych
• Należy unikać stosowania triazolamu (Halcion) ze względu na jego zmniejszone stężenie w surowicy; można rozważyć zastosowanie lorazepamu, oksazepamu lub temazepamu.

Inne leki, których należy unikać podczas stosowania efawirenzu (Sustiva) obejmują:

• Amodiaquine (Cameoing, Flavouring), ze względu na ryzyko zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych
• Klarytromycyna (Claiosip, Klaricid, Klaricid XL, Bioxin) zmniejszone stężenie w surowicy i zgłaszano częste występowanie wysypki. Można rozważyć zastosowanie azytromycyny
• Gingko biloba może zmniejszać stężenie efawirenzu (Wiegman)
• Hyperycyna (ziele dziurawca) może zmniejszać stężenie efawirenzu
• Mleczny oset ma możliwość interakcji.

Następujące leki muszą być podawane w niestandardowych dawkach u osób przyjmujących efawirenz:

• Leki przeciwzakrzepowe. Stężenie warfaryny (Coumadin) może być zwiększone lub zmniejszone. Należy monitorować INR i dostosować stężenie warfaryny w razie potrzeby.
• Leki przeciwdrgawkowe. Może być konieczne podawanie fenytoiny (Epanutin, Dilantin), fenobarbitalu (Luminol) i karbamazepiny (Tegretol) w mniejszych dawkach, aby zapobiec zmniejszeniu stężenia efawirenzu. Należy monitorować stężenia leków przeciwdrgawkowych w osoczu lub ewentualnie stosować terapeutyczne monitorowanie leków dla efawirenzu. (Robertson) Alternatywne leki przeciwdrgawkowe, które należy rozważyć, obejmują kwas walproinowy, lamotryginę, lewetyracetam lub topiramat.
• Leki przeciwdepresyjne. Stężenie sertraliny (Zoloft) może być zmniejszone podczas podawania z efawirenzem.
• Leki przeciwgrzybicze. Itrakonazol (Sporanox) i ketokonazol (Nizoral) mogą mieć zmniejszone stężenie w osoczu. Worykonazolu (Vfend) zwykle nie przepisuje się jednocześnie z efawirenzem ze względu na ryzyko małego stężenia worykonazolu/zwiększenia stężenia efawirenzu. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie leków, dawkowanie worykonazolu należy zwiększyć z 200 do 400 mg i podawać co 12 godzin; dawkowanie efawirenzu podawanego raz na dobę należy zmniejszyć z 600 do 300 mg.
• Środki przeciwzakaźne. Stężenie ryfabutyny (Mycobutin) obniża się o 35%, dlatego należy rozważyć dawkowanie ryfabutyny raz na dobę 450-600 mg lub 3 razy w tygodniu po 600 mg, jeśli efawirenz nie jest podawany z inhibitorem proteazy.(Weiner) (Adult Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Guidelines Working Group) Rifampicyna (Rifadin, Rimactane) nie powinna być stosowana u osób poddawanych terapii antyretrowirusowej opartej na inhibitorach proteazy. Ponieważ ryfampicyna zmniejsza stężenie efawirenzu średnio o 25%, należy monitorować reakcję na leczenie u osób stosujących normalną dawkę efawirenzu wynoszącą 600 mg raz na dobę. U osób ważących ponad 60 kg należy rozważyć zwiększenie dawki dobowej do 800 mg. Wyniki brytyjskiego badania CHIC wskazują, że czarne pochodzenie etniczne było związane z wyższymi stężeniami efawirenzu, a większa masa ciała przyczyniała się do niższych stężeń efawirenzu. (Stöhr) We wcześniejszym badaniu z udziałem pacjentów z Tajlandii, którzy ważyli głównie poniżej 55 kg, stwierdzono, że dawka 600 mg efawirenzu była skuteczna. (Manosuthi)
• Antymalariały. Stężenia w surowicy artemeteru i meflochiny mogą być zmniejszone, dlatego konieczne jest monitorowanie (tj. stężenie w surowicy meflochiny, liczba pasożytów w rozmazie krwi, kliniczne objawy poprawy).
• Środki stosowane w chemioterapii paklitaksel, tamoksyfen, winblastyna i winkrystyna mogą mieć zmniejszone stężenia w surowicy; należy monitorować stężenia leków.
• Środki antykoncepcyjne. Etynyloestradiol może wchodzić w interakcje z efawirenzem. Zaleca się stosowanie barierowej metody antykoncepcji jako uzupełnienie doustnych środków antykoncepcyjnych w celu zapobiegania ciąży.
• Leki immunosupresyjne. Cyklosporyna (Neoral, Sandimmune), sirolimus, takrolimus, leki stosowane głównie po operacji przeszczepu, powinny być dawkowane zgodnie z ich stężeniem w surowicy, ponieważ każde z nich może być zmniejszone podczas stosowania z efawirenzem. (Tseng)
• Opioidy. Chlorowodorek metadonu (Methadose) może wymagać podania większej dawki u osób przyjmujących efawirenz. (Clarke) Dawkę należy zwiększać w krokach co 10 mg, jeśli pojawią się objawy odstawienia.
• Statyny. Atorwastatyna (Lipitor), pravastatyna (Pravachol) i simwastatyna (Zocor) mogą wymagać podawania większych dawek w celu osiągnięcia docelowych wartości lipidów, ale wymagają monitorowania w celu uniknięcia możliwej toksyczności. (Gerber)

Efawirenz może powodować wynik fałszywie dodatni, jeśli stosowany jest test CEDIA DAU Multi-Level THC. Inne rodzaje testów nie mylą efawirenzu i marihuany.

Dzieci

Efawirenz (Sustiva) jest dopuszczony w Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych do stosowania u dzieci zakażonych wirusem HIV w wieku trzech lat i starszych. U dzieci, które ważą mniej niż 40 kg, dawkę dostosowuje się do masy ciała. Dla dzieci, które mają trudności z przyjmowaniem kapsułek, dostępny jest syrop. Efawirenz nie był oceniany u dzieci w wieku poniżej trzech lat lub o masie ciała poniżej 10 kg.

Ciąża

Efawirenz może być stosowany w czasie ciąży, chociaż eksperci w różnych krajach i regionach doszli do różnych wniosków na temat tego, kiedy zaleca się jego stosowanie. Efavirenz jest zalecany jako preferowany lek pierwszego rzutu w wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia. Narodowe wytyczne w Wielkiej Brytanii zalecają stosowanie nowszych leków, ale nie odradzają stosowania efawirenzu w czasie ciąży. Wytyczne europejskie zalecają kontynuację stosowania efawirenzu w czasie ciąży; u kobiet rozpoczynających leczenie w czasie ciąży efawirenz może być stosowany, jeśli inne opcje nie są dostępne. Wytyczne Stanów Zjednoczonych, ostatnio zaktualizowane w 2016 r., zalecają niestosowanie efawirenzu w pierwszych trzech miesiącach ciąży.

Poprzednie wytyczne dotyczące leczenia ostrzegały przed stosowaniem efawirenzu w czasie ciąży na podstawie wyników badań na zwierzętach oraz niewielkiej liczby opisów przypadków wad cewy nerwowej u niemowląt narażonych na działanie efawirenzu w pierwszych trzech miesiącach ciąży. (Fundaro)

Jest obecnie jasne, że wady wrodzone nie występują z większą częstością u niemowląt narażonych na działanie efawirenzu.

W przeglądzie systematycznym i metaanalizie 23 badań, opublikowanych w 2014 r., stwierdzono, że leczenie efawirenzem w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży nie zwiększało ryzyka wystąpienia wad wrodzonych. Wśród dzieci urodzonych przez kobiety, które otrzymywały efawirenz w pierwszym trymestrze, ogólna częstość występowania nieprawidłowości wrodzonych wynosiła 1,6%, a częstość występowania wad cewy nerwowej wynosiła 0,05%. Obie liczby są bardzo zbliżone do zakresów zgłaszanych w populacji ogólnej w wielu krajach rozwiniętych i rozwijających się. (Ford)

.