AMA Journal of Ethics

Case

Dr James jest młodym lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej rozpoczynającym pracę w wiejskiej społeczności Cedar, gdzie prowadzi praktykę razem z jednym innym lekarzem; najbliższe centrum opieki ambulatoryjnej znajduje się w odległości 35 mil. Dr James był bardzo potrzebny w Cedar. Jego kolega jest minimalnie przeszkolony w zakresie położnictwa i ginekologii, a Dr. James jest szczególnie zainteresowany i przeszkolony w zakresie zdrowia kobiet. Podoba mu się wielkość społeczności i wierzy, że robi różnicę w zdrowiu swoich pacjentów. Stał się lekarzem medycyny sportowej Cedar High School i wolontariuszy w innych wydarzeniach obywatelskich w społeczności. Dr James jest gejem i chociaż był out podczas szkoły medycznej i rezydentury, nie był otwarty na temat swojej orientacji seksualnej w społeczności Cedar z obawy przed przyjęciem, które może otrzymać.

Dr James często widzi panią Raymond. Jest ona przyjazną kobietą mającą ciążę z komplikacjami. Pewnego dnia po egzaminie, pani Raymond i dr James rozmawiali o Cedar High, gdzie najstarsze dziecko pani Raymond miało rozpocząć naukę za kilka miesięcy. Pani Raymond nawiązała do niedawnej kontrowersji w pobliskim miasteczku, dotyczącej chęci przyprowadzenia na bal maturalny ucznia tej samej płci i powiedziała: „Martwię się… jak możemy być pewni, że tutejsze dzieci nie są… takie? Dr James, czy jest coś, co może pani zrobić, aby upewnić się, że nic takiego nie dzieje się w Cedar High? Starasz się zapewnić bezpieczeństwo swoim dzieciom, chronić je, ale nigdy nie wiesz, jakie złe wpływy są tam na zewnątrz.” Dr James nie odezwał się, więc pani Raymond kontynuowała, „To znaczy, gdybym kiedykolwiek dowiedziała się, że jest tu jeden z nich – zwłaszcza nauczyciel lub trener – nie wiem, co bym zrobiła.”

Komentarz

Ta sprawa podnosi kilka fundamentalnych pytań etycznych dotyczących relacji pacjent-lekarz, w tym: Co stanowi prywatną informację lekarzy? Czy informacje te są istotne dla świadomej zgody lub komunikacji z pacjentem i czy pacjenci mają prawo znać prywatne szczegóły dotyczące ich lekarzy? Czy lekarze mają obowiązek ujawniania takich informacji? Jakie są plusy i minusy ujawniania informacji?

Homofobia w relacjach pacjent-lekarz

Aby zrozumieć niuanse ujawniania orientacji seksualnej przez pracowników służby zdrowia, ważne jest zapoznanie się z wpływem homofobii na opiekę zdrowotną. Homoseksualizm został uznany za zaburzenie patologiczne przez Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders do 1973 roku. Do dziś utrzymują się społeczne uprzedzenia wobec lekarzy gejów. W jednym z badań przeprowadzonych w 1998 roku, więcej niż jeden na dziesięciu pacjentów odpowiedział, że odmówiłby wizyty u lekarza będącego gejem, lesbijką lub biseksualistą („GLB”). Ponad 50 procent z 346 respondentów stwierdziło, że „lekarze GLB byliby niekompetentni” i że oni (respondenci) czuliby się „niekomfortowo w towarzystwie lekarza GLB”. Dziesięć lat później Lee i wsp. stwierdzili, że ponad 30 procent respondentów zmieniłoby lekarza, gdyby dowiedzieli się, że ich lekarz jest gejem, a ponad 35 procent zmieniłoby świadczeniodawcę, gdyby lekarze geje byli zatrudnieni tam, gdzie otrzymywali opiekę zdrowotną .

Ujawnienie orientacji seksualnej stwarza okazję do dyskusji i edukacji na temat płci, seksualności i innych czynników społecznych wpływających na stan zdrowia. Czy jednak lekarze mają obowiązek angażowania się w taką dyskusję, gdy dotyczy ona ich samych, a nie pacjentów? Wiele czynników wpływa na tę bardzo osobistą decyzję, w tym poziom komfortu przy omawianiu orientacji seksualnej w ogóle, poczucie zagrożenia oraz gotowość do ujawnienia cech osobistych i informacji.

Physician Privacy: What Is It?

While some laws and codes ensure a measure of professional privacy for information about physicians’ performance, finances, and clinical practices, there is no existing legal provision for personal privacy for physicians-i.e., ochrony informacji lub szczegółów nie wynikających z lub odnoszących się do kwalifikacji zawodowych i obowiązków lekarza lub wiedzy klinicznej, wyników i osądu – prawdopodobnie dlatego, że informacje te nie są związane z wynikami pracy.

Is Personal Disclosure Necessary for Patient Informed Consent?

Nie ma powodu, aby sądzić, że orientacja seksualna lekarza wpłynie na wskaźniki wydajności lub wyniki zdrowotne bardziej niż inne cechy, na przykład płeć lekarza. To, na co orientacja seksualna może wpływać, to postrzegany komfort i zachowania zdrowotne niektórych pacjentów. Z jednej strony ujawnienie informacji pacjentowi homoseksualnemu może świadczyć o pokrewieństwie i prowadzić do lepszej komunikacji i wzmocnienia relacji pacjent-lekarz; z drugiej strony, w przypadku pacjenta konserwatywnego takie ujawnienie może prowadzić do próśb o przyzwoitki lub klinicystów zgodnych z płcią.

Ale do jakiego stopnia należy pobłażać możliwym poziomom komfortu poszczególnych pacjentów? Pacjenci nie mają żadnego medycznego powodu, aby znać orientację seksualną swojego opiekuna lub jakąkolwiek inną niewidoczną cechę, która nie wpływa na opiekę nad pacjentem lub jej wynik.

Inne konsekwencje do rozważenia

Chociaż dr James nie ma obowiązku informowania pani Raymond o swojej orientacji seksualnej, jej pytanie o gejów w Cedarze powinno skłonić go do rozważenia długoterminowej strategii zarządzania nakładaniem się jego roli zawodowej i życia osobistego. W konserwatywnej społeczności ujawnienie orientacji seksualnej może zrujnować praktykę lekarza geja, jeśli pacjenci o homofobicznych przekonaniach zdecydują się szukać opieki gdzie indziej. Lekarze, którzy są gejami lub biseksualistami, mogą być narażeni na dyskryminację, utratę praktyki i utratę dochodów lub co najmniej nadwerężenie relacji pacjent-lekarz. Jeśli Dr. James jest jedynym lekarzem, który zapewnia opiekę położniczą w społeczności, jest mniej prawdopodobne, że ciężarne pacjentki opuszczą jego praktykę, ale potencjał dyskryminacji ze strony tej pacjentki i innych pozostaje.

W tym samym czasie, koszty nieujawnienia nie mogą być dyskontowane. Utrata integralności osobistej, emocjonalne i psychologiczne koszty „zmiany zaimków” oraz aktywne zarządzanie własną prezentacją mogą być czasochłonne i wyczerpujące. Unikanie i pomijanie powszechnie dyskutowanych tematów w sytuacjach społecznych może pogłębić niezręczność w relacji pacjent-lekarz. Niewinne pytania towarzyskie i przyjacielskie mogą prowadzić do konieczności ujawnienia lub kłamstwa. Abha Agrawal pisze o wyzwaniach związanych z odpowiadaniem na pytania pacjenta dotyczące jej życia osobistego – żyła ze swoją partnerką od 20 lat i uważała się za mężatkę – podczas badania miednicy. Powiedziawszy pacjentce, że jest mężatką, otrzymała kolejne pytania dotyczące jej „męża” i pod wpływem chwili odpowiedziała tak, jakby jej partner był mężczyzną. „W tym ułamku sekundy była to najlepsza decyzja, jaką mogłam podjąć. Czy byłoby lepiej powiedzieć jej prawdę?”

W artykule redakcyjnym z 2004 roku w British Medical Journal, David Hughes pisze

Ale pracownicy służby zdrowia mogą z góry postanowić, że albo będą otwarci na temat swojej orientacji seksualnej (aby się „ujawnić”), albo będą unikać ujawniania… byłoby nierealistyczne sądzić, że każda rutynowa konsultacja może być poprzedzona wyjaśnieniem preferencji seksualnych. Większość praktyków ostrożnie negocjuje swoją drogę przez interakcje, podejmując z chwili na chwilę decyzje o tym, jak istotna może być ich tożsamość seksualna w danej sytuacji i jak bardzo otwarci mogą być

Po pozytywnej stronie, Jennifer Potter pisze, że bycie „out” ze swoimi pacjentami może być wzmacniające. „Pozwala mi to być sobą, integrować moje życie publiczne i prywatne, wyrażać moje opinie i świętować wszystkie moje osiągnięcia, a także pracować z pasją na rzecz zwiększenia tolerancji i akceptacji” . Co więcej, relacja pacjent-lekarz opiera się na zaufaniu, a „ujawnienie z góry pozwala uniknąć zawstydzania ludzi, którzy w przeciwnym razie mogliby zakładać heteroseksualność”.

Dr James, w pewnym sensie, ma szczęście z powodu okoliczności, w których ten temat się pojawił. Łatwo byłoby uniknąć tematu z panią Raymond w tym konkretnym momencie, ze względu na sposób, w jaki go poruszyła, ale co, jeśli następny pacjent zapyta o jego żonę? Musi przygotować się na przyszłość. Idealnie byłoby, gdyby lekarz planujący praktykę w mieście o bliskich korzeniach, szczególnie konserwatywnym, przygotował się na pytania typu: „Czy jest pan żonaty?”, aby uniknąć konieczności podejmowania decyzji na miejscu. Rozsądne może być również zbadanie ogólnej atmosfery miasta i rozważenie jej przed przeniesieniem się tam.

Decyzja doktora Jamesa o ujawnieniu swojej orientacji seksualnej jest osobista, subiektywna i skomplikowana, z ryzykiem i korzyściami, które tylko on może zważyć. Musi on zadać sobie następujące pytania i być może inne:

• Kto wie, że jest gejem? Czy jego partner biznesowy wie? Inni ludzie w mieście? (Sugestia wydaje się być taka, że nikt nie wie, ale może przyjaciele Dr. Jamesa wiedzą.)
• Czy chce, aby Pani Raymond wiedziała? (Musi rozważyć jej potencjalną reakcję w tej chwili.)
• Czy chce, żeby inni ludzie wiedzieli? (Nie może oczekiwać, że ona nikomu nie powie.)
• Czy może stracić ją jako pacjentkę?
• Czy może stracić innych pacjentów?
• Jak zareagowałby jego partner z praktyki? Czy okłamał lub wprowadził w błąd ludzi w Cedarze w sprawie swojego życia osobistego (np. umieszczając zdjęcie kobiety na biurku) – co zagroziłoby jego wiarygodności, jeśli lub kiedy zdecydowałby się ujawnić – czy też po prostu był prywatnie związany ze swoim życiem osobistym?
• Czy jest gotowy poradzić sobie z najgorszym możliwym skutkiem? (Utrata pracy, ostracyzm społeczny, i tak dalej.)
• Czy jest z kimś w związku? Jeśli tak, czy partner jest chętny do bycia uznanym, czy pragnie zachować związek w tajemnicy, czy też jest ambiwalentny? Jakie są czynniki stresujące dla tego związku wynikające z bycia w ukryciu? Ponadto, czy mieszkają oni razem? Jak to współżycie jest publicznie uznawane? („Współlokatorzy”?)
• Czy są inni homoseksualiści w mieście, którzy skorzystaliby na tym, że szanowany autorytet zawodowy w mieście ujawnił się? Włączając w to pacjentów homoseksualnych, o których on może wiedzieć lub nie, a którzy mogliby skorzystać (ogólnie lub w zakresie zachowań zdrowotnych) wiedząc, że ich lekarz jest gejem? Czy dr James ma obowiązek w jakimkolwiek stopniu bronić innych gejów?
• Czy ujawniając się naraża siebie, swoich partnerów lub przyjaciół na fizyczne niebezpieczeństwo? (tzn., jak gwałtownie homofobiczne mogą być rzeczy w tym mieście?) Czy są jakieś środki, które może podjąć przed lub po ujawnieniu się, aby chronić siebie i innych, jeśli zajdzie taka potrzeba?
• Jak długo planował mieszkać i praktykować w Cedar? Czy buduje tam swoje życie? Czy po prostu wytrzyma kilka lat, zanim zacznie praktykować gdzie indziej? Czy mógłby mieszkać w innym mieście, ale utrzymać praktykę w Cedar?

Dr James powinien ujawnić się „kiedykolwiek i gdziekolwiek czuje się bezpiecznie… lesbijki, geje i biseksualni lekarze dołączają do innych w miejscu pracy w swobodnych, szczerych rozmowach, które odnoszą się do kariery, rodziny i osobistych wyborów”. Na podstawie tego, co powiedzieli inni cytowani tutaj, wydaje się, że najlepiej byłoby, gdyby dr James nie tworzył oszustwa, o którym musi potem pamiętać i uzupełniać, ostatecznie ryzykując wszelką wiarygodność, jeśli później zdecyduje się zmienić swoją osobistą historię. Dr James ma więcej pracy do wykonania w odkrywaniu tego, czego chce dla siebie na dłuższą metę – ale ujawnienie się nie jest celem. To proces; będzie się powtarzał w jego życiu osobistym i zawodowym, a wszystkie czynniki omówione powyżej będą wchodziły w grę za każdym razem, kiedy do tego dojdzie, ale każda sytuacja jest inna. Prawdopodobnie najlepiej jest być konsekwentnym, ale ważniejsze jest, aby wziąć pod uwagę jego bezpieczeństwo w każdych okolicznościach.

.