¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Hantering van cytologie van milde dysplasie bij jonge vrouwen. A propos of a case

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Gynaecologisch oncoloog
2 Lid van de raad van bestuur van de American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
3 Lid van de raad van bestuur van de International Papilloma Virus Society (IPVS)
4 Lid van de onderwijscommissie van de International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)

INLEIDING

Diagnostiek en behandeling van cervicale dysplasie zijn de laatste jaren sterk geëvolueerd. Deze evolutie is toe te schrijven aan een beter begrip van de natuurlijke geschiedenis van de infectie met het humaan papillomavirus (HPV), alsook aan een beter begrip van het kwaadaardig potentieel van cervicale pre-cancereuze laesies. De behandeling van cervicale dysplasie is ook geëvolueerd en niet conservatieve behandelingsopties hebben de voorkeur, vooral bij jonge vrouwen vanwege de mogelijke obstetrische implicaties van sommige behandelingen.

In dit tijdschriftnummer presenteren we een casus om de nieuwe aanbevelingen voor de diagnose en het beheer van pre-kankerachtige laesies van de baarmoederhals te bespreken.

AASINFORMATIE

Vrouw van 23 jaar, G: 0, P: 1001, één seksuele partner. Asymptomatisch, wordt geëvalueerd door een gynaecologe voor baarmoederhalskanker screening. Ze verwijst naar wat gelige vaginale afscheiding, geen slechte geur. Bij de pel vic evaluatie is er wat vaginale afscheiding, cervix ziet er normaal uit met wat ectropium. Tijdens het eerste bezoek heeft de patiënte een colposcopische evaluatie gehad en de arts meldt waarschijnlijke milde dysplasie. Er wordt een uitstrijkje gemaakt en later wordt dyskaryose en milde dysplasie gerapporteerd. De patiënte besluit een andere gynaecoloog te bezoeken voor een second opinion. De nieuwe arts herhaalt de colposcopische evaluatie en rapporteert waarschijnlijke matige dysplasie. Er wordt geen biopsie genomen en de patiënte wordt behandeld met een LEEP conisatie. Het pathologierapport van de LEEP-conus meldt chronische cervicitis, maar er is geen melding van dysplasie.

¿Wat is uw mening collega?

1. De patiënte had een HPV test nodig alvorens de LEEP cone aan te bevelen.

2. De LEEP cone was nodig om te bepalen of er sprake was van een hooggradige laesie.

3. De LEEP cone was niet nodig.

DISCUSSIE

De patiënte is een zeer jonge nulliparae vrouw. De richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)(1) bevelen screening op baarmoederhalskanker aan voor vrouwen van 30 jaar en ouder; maar de deskundigen erkennen ook dat in sommige gebieden of landen de screening eerder zou kunnen beginnen, maar het wordt niet aanbevolen om voor de leeftijd van 25 jaar te beginnen. De richtlijnen van de American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) bevelen geen screening aan voor de leeftijd van 25 jaar, zelfs niet in gebieden met aanzienlijke middelen.

De huidige aanbevelingen in de VS(3) gaan uit van screening vanaf de leeftijd van 21 jaar met alleen een uitstrijkje, een van de weinige landen in de wereld waar de screening op die jonge leeftijd begint. Deze patiënte onderging een colposcopische evaluatie tijdens het allereerste bezoek, en het is belangrijk te benadrukken dat geen van de internationale colposcopie-organisaties colposcopie als screeningstest aanbeveelt; het moet alleen worden gedaan als er een indicatie is, zoals abnormale screening.

De eerste colposcopische evaluatie van deze patiënte meldde de aanwezigheid van een laesie van lage graad, iets dat niet zeldzaam is op deze leeftijd omdat HPV-infectie heel gewoon is en er geen noodzaak is voor behandeling. Mijn aandacht werd getrokken door het feit dat in het verslag van het uitstrijkje de aanwezigheid van koilocytotische atypie werd vermeld, aangezien er veel verslagen zijn waarin wordt vermeld dat er een slechte correlatie bestaat tussen de melding van koilocytose bij de cytologische evaluatie, en de werkelijke aanwezigheid van het virus. De enige aanvaarde methode om de aanwezigheid van HPV vast te stellen is het gebruik van gevalideerde moleculaire tests. Het antwoord op de eerste vraag is dat het bij deze patiënte niet aan te bevelen is een HPV-test te doen, omdat infectie met dat virus op die leeftijd heel gewoon is, en het resultaat van de test niet helpt bij de behandeling van de patiënte. De huidige aanbevelingen in de VS omvatten HPV-tests vanaf de leeftijd van 30 jaar, en als co-test met het Pap-uitstrijkje.

Wat betreft de diagnostische procedures bij deze patiënte, zij had een Pap-uitstrijkje gerapporteerd als milde dysplasie. In dit geval wordt colposcopie niet aanbevolen omdat zij zeer jong is en milde dysplasie op die leeftijd vrij vaak voorkomt. Figuur 1 toont het algoritme dat wordt aanbevolen door de ASCCP; daar ziet u dat bij vrouwen tussen 21 en 24 jaar, als er geen HPV-test beschikbaar is, wordt aanbevolen het uitstrijkje na een jaar te herhalen. Zelfs als er een HPV-test beschikbaar is, verandert het resultaat het beheer niet wezenlijk, want als de HPV-test positief is, wordt aanbevolen het uitstrijkje binnen een jaar te herhalen. Het enige verschil is wanneer de HPV-uitslag negatief is; in dat geval is het advies om terug te gaan naar de routinescreening.

Tot slot nog enkele opmerkingen over de behandeling en het beheer in dit geval. De patiënte had geen indicatie voor een LEEP-conus, er was zelfs geen biopsie waarbij hooggradige ziekte werd gemeld. Ervan uitgaande dat de patiënte een biopsie van CIN3 zou hebben gehad, is de aanbevolen behandeling ablatie met cryotherapie of thermische coagulatie. Er zijn in de medische literatuur meerdere meldingen van een verhoogd risico op vroeggeboorte of voortijdige scheuring van de vliezen bij vrouwen die een LEEP hebben ondergaan. Een recente publicatie van Chevreau(5) deed een evaluatie van de obstetrische uitkomst bij vrouwen na een LEEP cone, en de auteurs concludeerden dat er een toename zou zijn van het risico van vroegtijdige bijwerkingen en vroegtijdige bevalling na een LEEP cone, vooral als de behandeling werd gedaan bij vrouwen onder de 25 jaar oud.

INLEIDING

De diagnostische en therapeutische behandeling van cervicale dysplasie is de laatste jaren sterk geëvolueerd. Deze ontwikkeling is te danken aan een beter begrip van de natuurlijke geschiedenis van infectie met het humaan papillomavirus (HPV) en een beter begrip van het premaligne en maligne potentieel van baarmoederhalslaesies. De behandeling van cervicale dysplasie is ook geëvolueerd en er is een tendens naar meer conservatieve therapieën, vooral bij jonge vrouwen, wegens de mogelijke obstetrische implicaties van sommige therapieën.

In dit nummer presenteren wij een casus ter illustratie van enkele van de huidige aanbevelingen voor de behandeling van cervicale laesies bij jonge vrouwen.

CLINISCH GEVAL

Een 23-jarige vrouw, G: 0, P: 1001, aantal seksuele partners: 1. Asymptomatisch meldt zij zich bij een gynaecoloog voor onderzoek naar baarmoederhalskanker. Ze rapporteert een schaarse, geelachtig-witte vaginale afscheiding, zonder slechte geur. Een gynaecologisch onderzoek toonde schaarse geelwitte leucorrhoea, en de baarmoederhals toonde een milde ectropion. Een colposcopie werd uitgevoerd tijdens dezelfde afspraak en de arts meldde bevindingen die compatibel zijn met waarschijnlijke milde dysplasie. Het resultaat van het uitstrijkje was “coilocytotische dysplasie en milde dysplasie”. De patiënte ging naar een andere gynaecoloog voor een second opinion; de colposcopie werd herhaald en het nieuwe rapport toonde matige dysplasie. Er werd geen biopsie genomen en ze ging direct over tot LEEP conus. Het operatierapport meldde chronische cervicitis; er werd geen dysplasie van enige graad gemeld.

Wat is uw mening beste lezer?

1. De patiënte had een HPV-test moeten ondergaan alvorens over te gaan tot de LEEP-cone.

2. De LEEP-cone was nodig om te bepalen of er sprake was van een grotere laesie.

3. De LEEP-cone was niet gerechtvaardigd.

COMENTAAR

Het betreft hier een vrij jonge, nulliparae patiënte. Volgens de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)(1) wordt screening op baarmoederhalskanker aanbevolen vanaf de leeftijd van 30 jaar. Hoewel de deskundigen ook erkennen dat in sommige landen of gebieden de startleeftijd voor screening zou kunnen worden verlaagd, wordt screening van vrouwen onder de 25 jaar niet aanbevolen. Richtlijnen gepubliceerd in 2016 door de American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) bevelen geen screening aan van vrouwen jonger dan 25 jaar, zelfs niet in gebieden met veel middelen.

De huidige aanbevelingen in de VS(3) gaan uit van screening vanaf de leeftijd van 21 jaar, en uitsluitend met behulp van uitstrijkjes, waarmee de VS een van de weinige landen ter wereld zijn waar de screening nog op die leeftijd begint. De patiënte onderging een colposcopische evaluatie bij het eerste bezoek, en het is belangrijk te benadrukken dat geen enkele internationale colposcopie-organisatie het gebruik van colposcopie als screeningsmethode aanbeveelt, en dat colposcopie alleen moet worden uitgevoerd als er een indicatie voor is, zoals een positieve screening.

De eerste colposcopie-evaluatie van deze patiënte meldde de aanwezigheid van een vermoedelijk laaggradige laesie, wat niet ongebruikelijk zou zijn bij zo’n jonge vrouw waar HPV-infectie zeer gebruikelijk is, en geen behandeling vereist. Opvallend is de melding door Papanicolaou van coilocytotische atypie, in aanmerking nemend dat reeds algemeen bekend is dat er geen adequate correlatie bestaat tussen een dergelijke diagnose en de feitelijke aanwezigheid van het virus. De enige methode om de aanwezigheid van HPV vast te stellen is het gebruik van gevalideerde moleculaire tests. Dit brengt ons ertoe commentaar te geven op het eerste antwoord op de vraag hierboven; HPV-testen waren bij deze patiënte niet geïndiceerd, aangezien zij zeer jong is en HPV-infectie zeer vaak voorkomt en niet bijdraagt tot de diagnostische behandeling. De aanbevelingen in de VS omvatten HPV-testen als co-testen (samen met Pap) vanaf de leeftijd van 30 jaar.

Wat betreft de diagnostische behandeling van de beschreven patiënte, zij had een Pap-uitstrijkje gerapporteerd als milde dysplasie. In dit geval is colposcopie niet geïndiceerd omdat zij een zeer jonge patiënte is en milde dysplasie op die leeftijd zeer veel voorkomt. Figuur 1 toont het door de ASCCP aanbevolen algoritme. In gevallen waarin de HPV-test niet beschikbaar is, zoals in het onderhavige geval, wordt aanbevolen het uitstrijkje na 12 maanden te herhalen. Zelfs wanneer de HPV-test beschikbaar is, verandert het diagnostische beheer niet wezenlijk, aangezien een positief HPV-resultaat leidt tot een herhaalde uitstrijk over 12 maanden, net als wanneer de test niet beschikbaar is. Het enige verschil is dat bij een negatieve HPV-uitslag de patiënt weer aan de routine-screening deelneemt.

Tot slot nog enkele woorden over het therapeutisch beheer in dit probleemgeval. De patiënt had geen indicatie voor een kegel LEEP. Ze had niet eens een biopsie die een hooggradige laesie beschreef. Ervan uitgaande dat de patiënt bij de biopsie een CIN3 laesie zou hebben gehad, is de voorkeursbehandeling ablatie met cryotherapie of thermo-coagulatie. Er zijn steeds meer berichten die wijzen op een verhoogd risico van vroeggeboorte of voortijdige breuk van de vliezen bij vrouwen die een LEEP hebben ondergaan. In een recent rapport van Chevreau et al(5) wordt de verloskundige voorgeschiedenis geëvalueerd van patiënten die een conisatie met LEEP hebben ondergaan, en wordt geconcludeerd dat indien de procedure vóór de leeftijd van 25 jaar wordt uitgevoerd, het risico op vroegtijdige bijwerkingen zoals vroeggeboorte zou toenemen.

REFERENCE5

1. Richtlijnen van de WHO voor screening en behandeling van voorstadia van kanker ter preventie van baarmoederhalskanker. Wereldgezondheidsorganisatie; Genève, Zwitserland; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secundaire preventie van baarmoederhalskanker: ASCO Resource-Stratified Clinical Practice Guideline. Journal of Global Oncology. 12 oktober 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society.; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathol gy screeningsrichtlijnen voor de preventie en vroege opsporing van baarmoederhalskanker. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, voor de 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact van leeftijd bij conisatie op obstetrische uitkomst: een case-control studie. journal of Lower Genital Tract Disease. April 2017;21(2):97101.