Chirurgische tips bij de behandeling van een bevroren buik: Application of Coliseum Technique | Grain of sound

Discussie

Chirurgische wonddehiscentie wordt al vele jaren beschreven en blijft een ernstige postoperatieve complicatie, die een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengt. Recentelijk gekarakteriseerd met de term “onbedoelde acute postoperatieve open buikwand”, duidt het op een acuut mechanisch falen van wondgenezing.

Onder de verschillende risicofactoren is wondcontaminatie de belangrijkste voor abdominale wonddehiscentie, met een risicoscore van 1,9, zoals van Ramshorst et al. hebben aangetoond. Onze patiënte, zwaarlijvig en relatief ondervoed na twee opeenvolgende laparotomieën, liep een verhoogd risico op het ontwikkelen van dehiscentie, als gevolg van lokale peritonitis en infectie van de operatieplaats.

Ondanks de redenen voor het ontstaan ervan en zodra het therapeutische doel is bereikt, is het zo vroeg mogelijk sluiten van de buikwand het doel. Hoge morbiditeitscijfers (34%-44%), met een langer verblijf in het ziekenhuis en hogere kosten, onderstrepen de noodzaak van een passende behandeling. De optimale strategie is nog steeds een punt van discussie, aangezien er geen gegevens van gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn. Belangrijke bepalende factoren voor de therapeutische beslissing zijn (a) aanwezigheid van wondcontaminatie, (b) fixatie van abdominale viscera aan de anterolaterale buikwand, en (c) aanwezigheid van enteroatmosferische fistel. POAW kan dienovereenkomstig als volgt worden gecategoriseerd: (1) POAW zonder fixatie (1A: schoon, 1B: verontreinigd, en 1C: met darmlek), (2) POAW met ontwikkelende fixatie (2A: schoon, 2B: verontreinigd, en 2C: met darmlek), (3) POAW met ontwikkelde fixatie (bevroren buik) (3A: schoon bevroren buik, 3B: verontreinigd bevroren buik), en (4) POAW met gevestigde bevroren buik en enteroatmosferische fistel.

Onze patiënt presenteerde zich bij ons met ontwikkelende fixatie, gecontamineerde dehisced wond (klasse 2B). Deze gevallen worden het best behandeld als open abdomen, om abdominaal compartimentsyndroom te voorkomen en lokale ontsteking op korte termijn te controleren, wat resulteert in verminderde incidentie van bevroren abdomen en behoefte aan gepland hernia management op lange termijn.

Verbetering van de lokale wondcondities maakt een poging tot definitieve sluiting van de musculofasciale lagen mogelijk, maar in een zeer beperkt tijdsbestek van 2-3 weken bij voorkeur tijdens dezelfde ziekenhuisopname. Verlenging van expectatief beheer (>3 weken) als gevolg van onvoldoende verbetering leidt tot het creëren van een “bevroren buik” met een geplande incisie hernia reparatie als het enige realistische behandelingsalternatief.

Onze keuze voor VAC sluiting bood verbetering van de lokale wondcondities en de algemene status van de patiënt, maar verlengde de totale wachttijd tot 12 weken vanaf POAW identificatie resulterend in klasse 3A POAW met verhoogde darm fixatie en verlies van domein als gevolg van verdere fasciale lateralisatie waardoor spanningsvrije reparatie moeilijker is.

Terugkerende episodes van obstructie van de dunne darm dwongen ons eerder dan gepland tot operatief ingrijpen omdat “obliteratieve peritonitis” in “bevroren abdomen” gevallen ten minste 4 maanden nodig heeft om te verdwijnen en een veilige laparotomie en adhesiolyse mogelijk te maken.

Het belangrijkste doel tijdens de chirurgische behandeling van “bevroren buik” is de peritoneale holte te benaderen via lateraal geplaatste incisies, weg van het granulerende weefsel om darmtrauma en besmetting van het operatieveld te voorkomen, wat het gebruik van mazen in gevaar brengt . Bovendien moet in de meer uitgebreide gevallen van enteroatmosferische fistels, waarbij darmresectie praktisch onvermijdelijk is, de omvang van de resectie tot een minimum worden beperkt om de mogelijkheid van kortedarmsyndroom te vermijden.

Demetriades meldde een benadering van de buikholte via lange verticale incisies die 8-10 cm lateraal van de open buikwond werden geplaatst en mobilisatie van de vastgekleefde darmlussen onder direct zicht van lateraal naar de middellijn. Het defect werd bedekt met een kristallijn polypropyleen en hoge-dichtheid polyethyleen Marlex gaas en de huid en het onderhuidse weefsel werden over het gaas gesloten.

Sriussadaporn et al. beschreven het binnengaan van de buik met een incisie rond het granulerende weefsel van het litteken. Na excisie van de betrokken enterische lus en enteroenterische anastomose, werd het abdominale defect gesloten met een resorbeerbare steriele maas gemaakt van ongeverfde filamenten bereid uit een homopolymeer van glycolzuur. Het materiaal, dat inert, niet collageen en niet antigen is, werd vervolgens bedekt met bilaterale bipediclede anterieure abdominale huidflappen.

Marinis et al. rapporteerden hun ervaring met verscheidene gevallen van “bevroren buik” met enterocutane fistels en stelden een relatief vroege interventie voor, gebaseerd op een laterale chirurgische benadering via de omtrek van de POAW. Om de fistel weg te nemen, werd een enterectomie van de bijbehorende enterische lus uitgevoerd en werd het abdominale defect gesloten met een resorbeerbaar gaas. De operatiewond werd opengelaten om te granuleren of er werd een VAC-apparaat aangebracht.

De “Coliseum”-techniek is een innovatief alternatief voor abdominale exploratie, voor gevallen van “maligne” bevroren buik ten gevolge van peritoneale carcinomatose. Door de randen van de chirurgische wond omhoog te tillen en ze onder tractie op te hangen met draden van een frame dat horizontaal boven de buik is geplaatst, wordt een grote ruimte in continuïteit met de buikholte gecreëerd (peritoneale expansie), waardoor de blootstelling van intra-abdominale organen voor de toediening van hyperthermische intraperitoneale chemotherapie wordt geoptimaliseerd.

Bij onze patiënt vergemakkelijkte deze manoeuvre de benadering van de peritoneale holte niet rechtstreeks door het POAW, maar veeleer met lateraal geplaatste incisies weg van het granulerende oppervlak. Bovendien bracht constante tractie aan de randen van de abdominale incisie de lagen van de buikwand omhoog en vergemakkelijkte hun nauwkeurige dissectie, waarbij ook operatief letsel aan de innervatie en bloedvoorziening van de spieren werd voorkomen, een cruciale stap in de mogelijkheid van latere toepassing van de “componentenscheidingstechniek”.

Suspensie draden bieden brede blootstelling van de peritoneale holte, terwijl tegelijkertijd het deel van de buikwand en inhoud (darmlussen) dat betrokken is bij “bevroren buik” wordt geïsoleerd. Bovendien vergemakkelijkte een dergelijke brede dissectie van de buikwandcomponenten de plaatsing van de mazen na darmresectie en anastomose.