High IOP anxiety

Practitioners moeten glaucoompatiënten die steroïden gebruiken nauwlettend volgen, met een goede basisdocumentatie van hun IOP en het uiterlijk van de oogzenuw.

Bron: Alan L. Robin, MD

Belangrijke overwegingen om in gedachten te houden bij de behandeling van glaucoompatiënten die steroïdresponders kunnen zijn

Het is een van die zorgen die behandelaars hebben voor hun glaucoompatiënten-een steroïdrespons die resulteert in een verhoogde intraoculaire druk. EyeWorld heeft onderzocht wat je moet onthouden bij de behandeling van glaucoompatiënten bij wie de IOP kan stijgen als reactie op steroïden.

Hoewel het verband tussen steroïdengebruik en de stijging van de intraoculaire druk bij sommige patiënten duidelijk is, weten artsen niet waarom dit soms gebeurt, volgens Alan L. Robin, MD, hoogleraar oogheelkunde, Universiteit van Maryland, Baltimore, Universiteit van Michigan, Ann Arbor, Michigan, en universitair hoofddocent, Johns Hopkins Universiteit, Baltimore. We weten het totale antwoord niet, maar we denken dat de steroïden de manier veranderen waarop het trabeculaire netwerk functioneert, en dat ze daardoor het netwerk blokkeren, zodat de afvoer van waterig vocht moeilijker wordt, aldus Dr. Robin. Robin. Men denkt dat extracellulaire matrixmaterialen worden geproduceerd en dat deze op hun beurt het trabeculaire netwerk blokkeren, legde hij uit.

Barbara Smit, MD, klinisch instructeur, Universiteit van Washington, Seattle, was het ermee eens dat het mechanisme voor dit al te vaak voorkomende probleem onduidelijk blijft. Ongeveer een derde van de bevolking, of ze nu glaucoom hebben of niet, loopt het risico op een drukverhoging door blootstelling aan steroïden, zei ze. Het mechanisme daarvan wordt niet goed begrepen. Er zijn een aantal theorieën over genen die worden aangezet en hoe dit kan resulteren in veranderingen in de omzet van cellen in het materiaal van het trabeculaire gaaswerk. Bovendien lijken mensen met glaucoom aanleg te hebben voor een steroïdenreactie. Dr. Smit denkt dat meer dan een derde van de glaucoompopulatie risico loopt op zo’n steroïdenreactie. Hoewel Dr. Robin het ermee eens is dat dit vaker voorkomt bij glaucoompatiënten, is het iets dat iedereen kan overkomen, benadrukte hij. Ik denk dat bijna iedereen die voldoende steroïden in de juiste route krijgt toegediend, een steroïdreactie zou krijgen. Als een patiënt een steroïdenreactie in 1 oog heeft, zal hij of zij meestal hetzelfde ontwikkelen in het andere oog, vindt Dr. Robin. Het is meestal een persoonlijke reactie, niet een oog reactie, zei hij. Evenzo is de patiënt geneigd om opnieuw een steroïde reactie in het oog te ontwikkelen als hij of zij later opnieuw wordt uitgedaagd. Dr. Robin zei dat artsen er zeker van moeten zijn dat het inderdaad een steroïde reactie is die ze zien. Hij noemde patiënten met uveïtis die worden behandeld met steroïden omdat deze de ontsteking in het oog verminderen. Vaak weet men niet zeker of het de onderliggende uveïtis is die de verhoogde druk heeft veroorzaakt of dat het de secundaire steroïden zijn die ze hebben gekregen die de verhoogde druk hebben veroorzaakt, zei hij. Een truc hier zou zijn om het andere oog, dat niet ontstoken is, met steroïden te behandelen en als de druk stijgt, weet de arts dat het een steroïdenreactie is, merkte Dr. Robin op. Hoewel hij vindt dat de steroïde reactie weggaat, is voorzichtigheid geboden bij zo’n tactiek. Je moet de patiënten vertellen wat je aan het doen bent en ze zorgvuldig volgen, want je wilt ze geen steroïdenreactie geven waardoor ze hun gezichtsvermogen verliezen, zei hij.

Hetzelfde geldt voor patiënten die steroïden krijgen voor een chronische aandoening zoals blepharitis. Dr. Robin herinnerde zich een paar gevallen die hij in het begin van zijn praktijk tegenkwam waarbij patiënten op steroïden niet effectief werden gecontroleerd. Eén geval was een man met blepharitis die een recept kreeg voor een combinatie van steroïden en antibiotica, zei hij. De patiënt werd niet opgevolgd en kwam 6 maanden later terug met een druk van 40 en had de helft van het zicht in zijn oog verloren door het glaucoom. Het tweede geval betrof een patiënt die allergieën voor 1 van zijn glaucoommedicijnen had, iets wat zijn aanvankelijke arts niet had herkend. De dokter gaf de patiënt een voorschrift voor een steroïde oogdruppel, en de patiënt kwam niet terug voor 4 of 5 maanden, zei Dr. Robin. Toen hij terugkwam, was zijn druk 60 mm Hg en had hij het grootste deel van zijn gezichtsvermogen verloren.

Hij benadrukte het belang om ervoor te zorgen dat patiënten begrijpen dat als ze steroïden gebruiken, ze terug moeten komen voor follow-up omdat dit potentieel gevaarlijke medicijnen zijn. Als patiënten glaucoom hebben, zouden artsen ze ook vaker moeten volgen om te voorkomen dat ze op steroïden reageren, adviseerde Dr. Robin. Als ze wel een reactie ontwikkelen, kunt u de steroïden verminderen of overschakelen op een zwakker steroïd, zei hij. Zorg er ook voor dat u weet wat er aan de hand is en dat u een goede basisdocumentatie hebt van IOP, het uiterlijk van de oogzenuw en het gezichtsveld. Als dr. Smit patiënten steroïden of een combinatie van steroïden en antibiotica geeft voor een chronische aandoening, zorgt ze ervoor dat ze zorgvuldig in de gaten worden gehouden, vooral in de eerste maand dat ze de medicatie krijgen. In de meeste gevallen merkt ze dat drukverhogingen optreden in de eerste paar maanden na het nemen van een steroïde. Over het algemeen zou ik mensen eerder terugbrengen dan ik normaal zou doen om hun druk te controleren en ervoor te zorgen dat dat geen invloed heeft, zei Dr. Smit.

Zij vindt dat er 2 verschillende soorten steroïdenresponders zijn: degenen bij wie de druk normaliseert zodra de medicatie is gestopt en degenen die hier voortdurend mee te maken hebben. In mijn ervaring zijn er patiënten die, zodra ze steroïden krijgen en hun druk stijgt, je voor altijd met hun hoge druk te maken hebt, zelfs als de steroïden weggaan, zei Dr. Smit, eraan toevoegend dat het mogelijk is dat dit patiënten zijn die voorbestemd zijn om glaucoom te ontwikkelen en op de een of andere manier de steroïden fungeren als een trigger die het proces start. Dr. Robin wees erop dat het lang kan duren voordat de IOP weer daalt nadat de steroïden zijn gestopt. Bij iemand die een intravitreale (steroïde) injectie krijgt, kan dat wel een jaar duren. Dat is niet gebruikelijk, maar het kan gebeuren, zei Dr. Robin. Bij iemand die een topische applicatie krijgt, kan het een maand of 2 duren. In gevallen waar een glaucoompatiënt heeft gereageerd op steroïden, kiest Dr. Robin meestal eerst voor medicatie, en als de druk dan duidelijk verhoogd is, gaat hij over tot chirurgie. Hij vindt dat laserbehandelingen hier meestal geen vruchtbare optie zijn.

Hoewel, in Dr. Smits ervaring, lasers soms verrassend goed kunnen werken bij deze populatie. Persoonlijk probeer ik laser eerder in de loop van de behandeling van deze patiënten, zei Dr. Smit. Ik heb ontdekt, om redenen die ik niet begrijp, dat mensen met een steroïde reactie extreem goed lijken te reageren op laserbehandeling, in het bijzonder op SLT. Er zijn zelfs patiënten geweest bij wie Dr. Smit dacht dat ze een trabeculectomie zou moeten uitvoeren, maar ervoor koos om eerst laser te proberen en genoeg respons kreeg om de veel agressievere aanpak te vermijden. Over het algemeen benadrukte Dr. Robin dat steroïden, net als alle andere medicijnen, goede en slechte eigenschappen hebben. Je moet ervoor zorgen dat patiënten de reden begrijpen waarom je ze gebruikt, zei hij. Dr. Robin waarschuwde dat het moeilijk kan zijn om te bepalen of een patiënt inderdaad een steroïdenreactie heeft of dat het slechts een ontstekingsreactie is. Artsen moeten heel voorzichtig zijn, want als ze een patiënt eenmaal bestempelen als een steroïdresponder, maken ze de patiënt minder waarschijnlijk om in de toekomst behandeld te worden, zei hij.

Mededelingen van de redactie: De artsen hebben geen financiële belangen in verband met hun opmerkingen.

Contactinformatie
Robin: [email protected]
Smit: [email protected]

De positie van de cataractlens kan IOP-verlagingsniveaus voorspellen na cataractchirurgie door Matt Young en Gloria D. Gamat EyeWorld Contributing Writers

Het aanpakken van IOP-variabiliteit in de klinische praktijk door Tony Realini, MD, MPH

Target IOP: Hebben we genoeg bewijs? door Stefanie Petrou Binder, MD, EyeWorld Contributing Writer

Verlaging van IOP bij vroege tot matige OAG-patiënten zonder cataractoperatie door L. Jay Katz, MD

IOP, relatie tussen cerebraal ruggenmergvloeistofdruk onderwerp van onderzoek in Vision for Mars Challenge door Ellen Stodola EyeWorld Staff Writer