Deformity

PREVIOUS INTERTROCHANTERIC OSTEOTOMY

Intertrochanteric femoral osteotomy can cause significant deformity in the metaphyseal area of the femur; it is logical to expect that conversion to hip replacement can be more difficult and, therefore, one should expect more perioperative complications and also an influence on the quality of the long-term results. De rol van corticale defecten veroorzaakt door schroefverwijdering in het veroorzaken van prothetische loslating is onzeker, maar lijkt in sommige gevallen een rol te spelen.21 De aanwezigheid van corticale gaten kan de kwaliteit van de cement-bot interdigitatie verminderen, en de kleine penetraties van cement door de schroefgaten kunnen fungeren als spanningsverhogers in de mantel en loslating vergemakkelijken. Ook bij ongecementeerde steelimplantatie kan de aanwezigheid van schroefgaatjes de kans op een intraoperatieve femurfractuur vergroten.

De indicaties voor intertrochantere osteotomie22 moeten strikt worden opgevolgd en de procedure moet worden uitgevoerd, waarbij erop moet worden gelet dat de mechanische as van het ledemaat behouden blijft en de anatomie van het proximale femur niet wordt vervormd. Routinematige verwijdering van de hardware na genezing van de osteotomie is eenvoudig en zinvol. Wanneer overgegaan moet worden op een heupprothese, kan aan de hand van een goede preoperatieve planning worden bepaald of een procedure in twee fasen raadzaam is, of de veranderde anatomie door de prothese kan worden geaccommodeerd, of dat een osteotomie nodig zal zijn om de eerdere osteotomie “ongedaan te maken”. In gevallen van eerdere varus intertrochantere osteotomie bevindt de grote trochanter zich vaak direct boven het femurkanaal en is een trochantere osteotomie of dia noodzakelijk om schade aan de abductoren tijdens de operatie te voorkomen en de heupgewrichtmechanica te herstellen.

Dupont en Charnley23 rapporteerden voor het eerst over 121 proximale femurosteotomieën die werden omgezet in totale heupartroplastie en gedurende 1 jaar werden gevolgd. De resultaten bij deze korte follow-up waren bevredigend, waarbij 87% van de patiënten geen pijn had en een aanzienlijk verbeterd bewegingsbereik. Er werden geen gegevens verstrekt over complicaties, losraken op lange termijn of revisiepercentages.

Benke en medewerkers24 evalueerden 105 femorale osteotomieën die werden omgezet in gecementeerde totale heupartroplastie en werden gemiddeld 4,7 jaar gevolgd. Tweeëntachtig procent van de patiënten had weinig of geen pijn, en 75% kon lange afstanden lopen. Het infectiepercentage bedroeg 8,6% en technische problemen, waaronder gebroken schroeven en fracturen van de femurschacht, deden zich voor bij 17,1%. Er werden geen revisiecijfers of radiografische loslatingcijfers op lange termijn verstrekt.

DeCoster en collega’s25 meldden drie gevallen waarin een biplanaire reosteotomie ter hoogte van de trochanter minor nodig was om de hoekdeformiteit te corrigeren van een eerdere Southwick-osteotomie voor een afgegleden capitale femur epifyse. Met een gemiddelde follow-up van 3 jaar hadden alle patiënten een unie van de osteotomie en een succesvol klinisch resultaat. Alle patiënten maken het goed bij een follow-up van 10 jaar.

Ferguson en vennoten21 meldden 305 totale heupartroplasties bij 290 patiënten bij wie de intertrochantere osteotomie eerder was mislukt; 215 heupen werden minimaal 5 jaar gevolgd. De femurcomponent werd altijd gecementeerd zonder een gelijktijdige femorale osteotomie, hoewel dit soms het gebruik van een rechte of speciaal gebogen component noodzakelijk maakte. Er was een hoge incidentie van operatieve technische problemen (23%), complicaties (24,9%) en aseptische revisies (14,9%). Femurfractuur of perforatie traden op in 7 van 307 heupen.

Inferieure overleving van gecementeerde totale heupartroplastiek is gemeld na eerdere femorale osteotomie. Boos en collega’s26 maakten melding van een vergelijking van 74 totale heupartroplastieken na femorale osteotomie met een diagnose-gematchte controlegroep van 74 primaire procedures die in dezelfde periode waren uitgevoerd.3 Binnen een follow-up van 5 tot 10 jaar werd geen significant verschil gevonden in het percentage perioperatieve complicaties (elk 11%) of in septische (8% vs. 3%) en aseptische (elk 4%) revisie. Een betere overleving werd waargenomen in de groep zonder eerdere osteotomie (90% vs. 82%). De enige significante verschillen waren een hoger percentage trochanterische osteotomie (88% vs. 14%) en een langere operatietijd in de osteotomiegroep. De auteurs concludeerden dat totale heupartroplastiek na eerdere osteotomie technisch veeleisender is, maar niet noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een hoger percentage complicaties.

Shinar en Harris27 beoordeelden 22 primaire gecementeerde totale heupartroplastiek, uitgevoerd door één enkele chirurg na mislukte proximale femorale osteotomieën en gevolgd na gemiddeld 15,8 jaar. Voor acht reconstructies waren op maat gemaakte miniatuur- of kuitvervangende componenten nodig. Twee van de 19 femurcomponenten (10,5%) werden gereviseerd wegens aseptische loslating, en twee andere femurcomponenten zaten los. Intertrochantere osteotomie had in het algemeen geen invloed op de verwachte uitstekende resultaten van de femurcomponent bij gebruik van moderne cementeringstechnieken. Ernstige vervorming na subtrochantere osteotomie had echter wel een negatieve invloed op het resultaat.

Gecementeerde implantaten kunnen ook risico lopen op losraken bij patiënten met femurvervorming, voornamelijk omdat de vervorming de initiële pasvorm en fixatie van de prothese aan het bot in gevaar kan brengen. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar om het effect van femurmisvorming op de betrouwbaarheid en duurzaamheid van ongecementeerde femurfixatie te evalueren. Breusch en collega’s28 meldden 48 heupen bij 45 patiënten die na gemiddeld 12 jaar een conversie totale heupartroplastiek met ongecementeerde stelen hadden ondergaan voor een mislukte intertrochantere osteotomie van de heup. De gemiddelde follow-up tijd was 11 jaar. Drie patiënten (drie heupen) ondergingen een femurrevisie: één wegens infectie en twee wegens aseptische loslating van de steel. De overleving van de steel was 94% na 10 jaar, en de overleving met femorale revisie voor aseptische loslating als eindpunt was 96%. De mediane Harris Hip Score bij follow-up was 80 punten. Radiolucente lijnen in Gruen zones 1 en 7 waren aanwezig in respectievelijk 14% en 18% van de heupen. Er waren geen radiografische aanwijzingen voor femurosteolyse, stress-shielding of loslating.

In gevallen van diastrofische dysplasie, osteogenesis imperfecta,29 of fibreuze dysplasie met een aanzienlijke femurmisvorming kan osteotomie op één of meer niveaus nodig zijn om het femurkanaal opnieuw uit te lijnen en het inbrengen van een femurprothese mogelijk te maken. Peltonen en collega’s30 beschreven drie gevallen van diastrofische dysplasie waarbij een verkortende femurosteotomie op één niveau in combinatie met een trochanter major transfer en tenotomieën goede resultaten opleverde. Een osteotomie op twee niveaus van het proximale en distale femur was nodig om de vervormde anatomie van het femurkanaal te herstellen bij een van onze patiënten met fibreuze dysplasie die eerder een proximale femorale osteotomie had ondergaan.4

In gevallen van angulaire femorale deformiteit (ziekte van Paget) die niet kan worden omzeild met een femurcomponent met lange steel, kan een corrigerende osteotomie van toepassing zijn. De apex van de misvorming wordt gewoonlijk aanbevolen als de osteotomieplaats, en een biplanaire osteotomie wordt het vaakst gebruikt.2,4