Deformidad

Osteotomía intertrocantérica

La osteotomía femoral intertrocantérica puede causar una importante deformidad en la zona metafisaria del fémur; es lógico esperar que la conversión a prótesis de cadera sea más difícil y, por tanto, cabe esperar más complicaciones perioperatorias y también una influencia en la calidad de los resultados a largo plazo. El papel de los defectos corticales causados por la extracción de los tornillos en el aflojamiento protésico es incierto, pero parece estar implicado en algunos casos.21 La presencia de orificios corticales puede disminuir la calidad de la interdigitación cemento-hueso, y las pequeñas penetraciones de cemento a través de los orificios de los tornillos pueden actuar como elevadores de tensión en el manto y facilitar el aflojamiento. Además, en los casos de implantación de vástagos no cementados, la presencia de orificios para los tornillos podría aumentar la posibilidad de una fractura femoral intraoperatoria.

Las indicaciones para la osteotomía intertrocantérica22 deben seguirse estrictamente y el procedimiento debe ejecutarse, teniendo cuidado de que se mantenga el eje mecánico de la extremidad y no se distorsione la anatomía del fémur proximal. La retirada rutinaria de los herrajes tras la curación de la osteotomía es sencilla y sensata. Cuando sea necesaria la conversión a una prótesis de cadera, una planificación preoperatoria adecuada ayudará a determinar si es aconsejable un procedimiento en dos fases, si la anatomía alterada puede ser acomodada por la prótesis o si será necesaria una osteotomía para «deshacer» la osteotomía anterior. En los casos de osteotomía intertrocantérica previa en varo, el trocánter mayor suele estar situado directamente sobre el canal femoral y es necesario realizar una osteotomía o deslizamiento trocantérico para evitar dañar los abductores durante la operación y restablecer la mecánica de la articulación de la cadera.

Dupont y Charnley23 informaron por primera vez sobre 121 osteotomías femorales proximales convertidas en artroplastia total de cadera y seguidas durante 1 año. Los resultados de este breve seguimiento fueron satisfactorios, ya que el 87% de los pacientes no presentaban dolor y mejoraban significativamente la amplitud de movimiento. No se facilitaron datos sobre las complicaciones, el aflojamiento a largo plazo o las tasas de revisión.

Benke y asociados24 revisaron 105 osteotomías femorales convertidas a artroplastia total de cadera cementada y realizaron un seguimiento medio de 4,7 años. El 82% de los pacientes tenía poco o ningún dolor, y el 75% podía caminar largas distancias. La tasa de infección fue del 8,6%, y las dificultades técnicas, incluida la rotura de tornillos y las fracturas del eje femoral, se produjeron en el 17,1%. No se facilitaron las tasas de revisión a largo plazo ni de aflojamiento radiográfico.

DeCoster y sus colegas25 informaron de tres casos en los que fue necesaria una reosteotomía biplanar a nivel del trocánter menor para corregir la deformidad angular de una osteotomía de Southwick previa por deslizamiento de la epífisis capital del fémur. Con una media de 3 años de seguimiento, todos los pacientes presentaron la unión de la osteotomía y un resultado clínico satisfactorio. Todos los pacientes están bien a los 10 años de seguimiento.

Ferguson y asociados21 informaron de 305 artroplastias totales de cadera en 290 pacientes que tenían una osteotomía intertrocantérica previa fallida; 215 caderas fueron seguidas un mínimo de 5 años. El componente femoral siempre se cementó sin una osteotomía femoral concomitante, aunque a veces esto hizo necesario el uso de un componente recto o especialmente curvado. Hubo una alta incidencia de problemas técnicos operativos (23%), complicaciones (24,9%) y revisiones asépticas (14,9%). Se produjeron fracturas o perforaciones femorales en 7 de 307 caderas.

Se ha informado de una menor supervivencia de la artroplastia total de cadera cementada tras una osteotomía femoral previa. Boos y sus colegas26 informaron de una comparación de 74 artroplastias totales de cadera después de una osteotomía femoral con un grupo de control emparejado por diagnóstico de 74 procedimientos primarios realizados durante el mismo período.3 En un seguimiento de 5 a 10 años, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones perioperatorias (11% cada una) o en la revisión séptica (8% frente al 3%) y aséptica (4% cada una). Se observó una mayor supervivencia en el grupo sin osteotomía previa (90% frente a 82%). Las únicas diferencias significativas fueron una mayor tasa de osteotomía trocantérica (88% frente al 14%) y un mayor tiempo de operación en el grupo con osteotomía. Los autores concluyeron que la artroplastia total de cadera tras una osteotomía previa es técnicamente más exigente, pero no se asocia necesariamente a una mayor tasa de complicaciones.

Shinar y Harris27 revisaron 22 artroplastias totales de cadera primarias cementadas realizadas por un único cirujano tras osteotomías femorales proximales fallidas y con un seguimiento medio de 15,8 años. Ocho reconstrucciones requirieron componentes de reemplazo miniatura o calcar a medida. Dos de los 19 componentes femorales (10,5%) se revisaron por aflojamiento aséptico, y otros dos componentes femorales estaban sueltos. La osteotomía intertrocantérica en general no afectó a los excelentes resultados esperados del componente femoral utilizando técnicas modernas de cementación. Sin embargo, la deformidad grave después de la osteotomía subtrocantérica afectó negativamente al resultado.

Los implantes no cementados también pueden correr el riesgo de aflojarse en pacientes con deformidad femoral, principalmente porque la deformidad puede comprometer el ajuste inicial y la fijación de la prótesis al hueso. Existen pocos datos para evaluar el efecto de la deformidad femoral en la fiabilidad y la durabilidad de la fijación femoral no cementada. Breusch y colaboradores28 informaron de 48 caderas en 45 pacientes que se habían sometido a una artroplastia total de cadera de conversión con vástagos no cementados por una osteotomía intertrocantérica de cadera fallida después de una media de 12 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 11 años. Tres pacientes (tres caderas) fueron sometidos a una revisión femoral: uno por infección y dos por aflojamiento aséptico del vástago. La supervivencia del vástago fue del 94% a los 10 años, y la supervivencia con la revisión femoral por aflojamiento aséptico como punto final fue del 96%. La mediana del Harris Hip Score durante el seguimiento fue de 80 puntos. Las líneas radiolúcidas en las zonas 1 y 7 de Gruen estaban presentes en el 14% y el 18% de las caderas, respectivamente. No hubo evidencia radiográfica de osteólisis femoral, blindaje por tensión o aflojamiento.

En los casos de displasia diastrófica, osteogénesis imperfecta,29 o displasia fibrosa con una deformidad femoral significativa, puede ser necesaria la osteotomía en uno o más niveles para realinear el canal femoral y permitir la inserción de una prótesis femoral. Peltonen y colaboradores30 describieron tres casos de displasia diastrófica en los que una osteotomía femoral de acortamiento de un nivel combinada con una transferencia del trocánter mayor y tenotomías dio buenos resultados. Fue necesaria una osteotomía de dos niveles del fémur proximal y distal para restablecer la anatomía distorsionada del canal femoral en uno de nuestros pacientes con displasia fibrosa que se había sometido a una osteotomía femoral proximal previa.4

En los casos de deformidad femoral angular (enfermedad de Paget) que no puede evitarse con un componente femoral de vástago largo, puede aplicarse una osteotomía correctora. Se suele recomendar el ápice de la deformidad como lugar de la osteotomía, y lo más frecuente es utilizar una osteotomía biplanar.2,4