De niet te genezen jeuk

Vaak zie ik patiënten die zonder succes zijn behandeld voor een of meer aandoeningen, en die komen voor een tweede (soms derde of vierde!) opinie. Ik had een interessant geval van een patiënte die was behandeld voor een veel voorkomende vorm van hielpijn (fasciitis plantaris), maar die slechts minimale verbetering had. Ze had een hele reeks doorgaans zeer goede behandelingen ondergaan (stretching, aanpassing van de schoenuitrusting, orale medicatie, injecties, fysiotherapie, etc.), maar haar symptomen hielden aan. Ze had pijn in haar hiel en voetholte, en de pijn was soms ’s morgens of na rustperiodes aanwezig (typisch voor een fasciitis plantaris), maar trad ook op op schijnbaar willekeurige tijdstippen gedurende de dag. Soms veroorzaakte lopen/lopen geen pijn, soms was het ondraaglijk. De pijn was vaak branderig van aard, soms scherp. Na een grondige anamnese vertelde de patiënte ook een interessant weetje… ze had een vervelende, hardnekkige jeuk aan de onderkant van haar voet, en was bij voetspecialisten en dermatologen geweest en behandeld met verschillende crèmes, maar zonder resultaat. De jeuk was aanwezig zonder andere dermatologische tekenen of symptomen, en niets leek de jeuk te verlichten.

Veel patiënten hebben heel duidelijk aanwijsbare symptomen en verergerende factoren die ze helder kunnen beschrijven, en die goed correleren met een specifieke aandoening. Soms heeft de patiënt het echter moeilijk om de aard van zijn pijn te beschrijven, en wat de pijn precies erger maakt (of waardoor hij zich beter voelt). Hoewel de patiënt hierboven duidelijke symptomen had, pasten ze niet goed in een hokje voor een diagnose. Ik zie dit probleem vaak wanneer mensen te maken hebben met pathologie waarbij zenuwen betrokken zijn.

De patiënte hierboven werd onderzocht, en een specifiek onderzoek van een gebied dat bekend staat als de Tarsale Tunnel veroorzaakte een pijnscheut van het elektrische type in haar hiel en voetholte, en verhoogde ook de “jeuk”. In dit geval leed de patiënte niet aan fasciitis plantaris, en had geen dermatologische reden voor de jeuk, maar leed zij aan een aandoening die bekend staat als het tarsale tunnelsyndroom.

Velen hebben wel eens gehoord van het carpale tunnelsyndroom. Het tarsale tunnelsyndroom (TTS) is een soortgelijk verschijnsel dat zich in de voet voordoet. De tarsale tunnel verwijst naar een specifiek anatomisch gebied aan de binnenzijde van de voet en de enkel. In dit gebied bevindt zich een specifiek ligament (het laciniate ligament) dat vastzit aan de mediale malleolus van het scheenbeen, aan het hielbeen (calcaneus). Zo wordt een tunnel gevormd met het ligament als dak en de botten als bodem van de tunnel. Alle pezen, bloedvaten, zenuwen en aders die naar de voetzool lopen, lopen door deze tunnel. De belangrijkste zenuw die door dit gebied loopt, is de nervus tibialis, die zich uiteindelijk vertakt om de onderkant van de voet van zenuwtoevoer te voorzien. Om verschillende redenen kan de nervus tibialis bekneld raken en pijn veroorzaken aan de onderzijde van de voet. Deze pijn kan zich bij verschillende patiënten heel verschillend voordoen, maar meestal gaat het om brandende of elektrische pijn. Vaak kan het ook gepaard gaan met gevoelloosheid, tintelingen of moeilijk te beschrijven sensaties die we paresthesieën noemen. In dit specifieke geval werden de pijn en het “jeukende” gevoel van de patiënt beide veroorzaakt door een tarsaal tunnel syndroom.

TTS kan een diagnose van uitsluiting zijn; waarbij al het andere wordt uitgesloten als oorzaak van de pijn. Een gericht onderzoek moet worden uitgevoerd op de tarsale tunnel, inclusief percussie van het gebied en het zoeken naar uitstralende pijn of paresthesieën naar de hiel, boog of tenen (aangeduid als Tinel’s Sign) of, (minder gebruikelijk) Valleix Sign, wat pijn is die uitstraalt naar het been. Lichamelijk onderzoek en röntgenfoto’s zullen vaak een voet- en enkelstand aantonen die de druk op de zenuw kan verhogen (vaak zal een patiënt een platvoet hebben met overmatige pronatie waardoor het ligament laciniate strak blijft staan en de druk op de zenuw toeneemt). Een MRI kan nuttig zijn indien er een structuur is die op de zenuw drukt zoals een ganglion cyste, een spierbuik of een ontsteking van nabijgelegen pezen. Vaak geeft een MRI geen uitsluitsel en wordt de patiënt doorgestuurd voor een neurologisch onderzoek, bekend als een NCV/EMG, om te beoordelen of er sprake is van zenuwaandoeningen. Dit is vaak een belangrijk onderzoek, omdat het ook zal bepalen of er sprake is van zenuwpathologie van een ander deel van de onderste extremiteit. Soms kan compressie van een zenuw uit de rug leiden tot vergelijkbare pijn in de voet en vreemde sensaties.

Behandeling van de aandoening kan ook variëren afhankelijk van de etiologie. Als het gewoon een positionele kwestie is, zullen de juiste schoenuitrusting en aangepaste steunzolen en het vermijden van compressie op het gebied gewoon helpen. Vaak is een plaatselijk of oraal anti-inflammatoir medicijn nodig. Een arts kan ook steroïde injecties toedienen. Wanneer er een massa in de tarsale tunnel zit, moet deze meestal operatief worden verwijderd om verlichting te brengen. Soms is een chirurgische verwijdering van het ligament en eventuele vernauwingen rond de zenuw nodig.

Dus, als u pijn of een raar gevoel heeft, en behandeld wordt voor een voetaandoening met beperkt succes, informeer dan naar het tarsale tunnel syndroom.