CritCases 3 – GSW to the Chest

De casus:

U bent de dienstdoende arts. Een 50-jarige man met een verleden van depressie heeft zichzelf naar verluidt in de borst geschoten met een geweer. Een omstander belde 112. De lokale paramedici zijn onderweg en het luchttransportteam is geactiveerd met een plan om af te spreken in het dichtstbijzijnde ziekenhuis, Janus General, dat 90 minuten over de grond van het dichtstbijzijnde centrum voor tertiaire zorg ligt. U neemt contact op met het plattelandsziekenhuis voor een statusupdate, maar het enige wat zij u kunnen vertellen is dat zijn GCS 14 is en dat hij een GSW naar de centrale borstkas heeft.

Welke middelen zou u inzetten om deze GSW naar de borstkas patiënt voor te bereiden?

Raadpleeg de middelen van zowel uw transportteam als het plattelandsziekenhuis. Het transportteam heeft in dit geval 2 eenheden rode bloedcellen ter beschikking, maar deze patiënt zal waarschijnlijk een massale transfusie nodig hebben, evenals een operatieve ingreep. Idealiter zou u het verzendende ziekenhuis op de hoogte stellen om extra rode bloedcellen aan te vragen bij het ziekenhuislaboratorium of de bloedbank, evenals een plaatselijke chirurg of anesthesist in dit plattelandsziekenhuis (indien beschikbaar) om te helpen stabiliseren vóór de transfer. Bovendien heeft deze patiënt mogelijk een thoracotomie nodig. Een thoracotomiebak zal waarschijnlijk niet beschikbaar zijn in dit kleine plattelandsziekenhuis.

Ik zou MacGyver thoracotomiebenodigdheden meenemen… een hechtplaat (met een grote schaar erop en hechtapparatuur), een grote scalpel en een assistent om de borstkas open te houden.

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Kort thoractomieblad op EM Crit

Als u geen ribspreider hebt, ga dan voor de handmatige techniek. Je hebt maar drie dingen nodig: chloorhexidine, een scalpel en een paar handen! Ik heb het geluk (of pech) gehad om drie thoracotomieën alleen te doen en heb deze aanpak gebruikt. Dompel de patiënt gewoon onder in chloorhexidine, snijd vanaf het borstbeen tot zo ver mogelijk aan de laterale zijde – waardoor de patiënt een enorme borstkas “kieuw” krijgt. Dan pak je gewoon de ribben met je handen en trek je de borstkas open. Als je niet genoeg bloot krijgt, heb je de patiënt niet genoeg kieuwen gegeven. Deze methode is bliksemsnel en bevrijdt je nogal gespannen geest van zorgen over hoe je de ribsplijter en andere spullen in de thoracotomietray moet richten.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Expert Peer Review

Ik ben het ermee eens om een thoracotomietray of hechtingstray mee te nemen. Het is niet ideaal om een thoracotomie op de spoedeisende hulp uit te voeren als er geen mogelijkheden voor traumachirurgie ter plaatse zijn, maar ik zou het niet volledig uitsluiten. Een thoracotomie is waarschijnlijk gunstig bij een steekwond, die een “zuiver snijwond” heeft en niet het schuifwondletsel dat bij een schotwond optreedt.

Nu u deze schotwond in de borst hebt voorbereid, wat zijn uw plannen met het oog op het volgende:

1. Als hij stabiel is met een schotwond in de borst?
2. Als hij een hemo/pneumothorax heeft?
3. Als hij een co-ingestie heeft en geïntubeerd moet worden?
4. Als ze al aan het reanimeren zijn als u arriveert?

Als hij een stabiele schotwond in de borstkas heeft zonder een pneumo of hemothorax, zou ik de bladen laten draaien en de patiënt naar het helipad laten brengen om de tijd buiten het ziekenhuis zo kort mogelijk te houden….De tijd tot de chirurg is volgens mij de beste voorspeller van overleving.

-Mike Betzner MD FRCPC

Volgende casus

Aankomst: de patiënt ligt op het traumabed. De vitale functies zijn HR 115, BP 100/55, RR 24, en zuurstofsaturatie 94% op een non-rebreather. Een 18G IV is geplaatst in de rechter AC infuus met normale zoutoplossing. De verpleegkundigen proberen een tweede infuus aan te leggen in de andere AC. De ogen van de patiënt zijn open en hij reageert adequaat op stemcommando’s maar reageert traag. De luchttoevoer is verminderd maar bilateraal aanwezig, de harttonen zijn normaal, de buik is zacht en niet gevoelig. Er zijn geen tekenen van letsel aan de ledematen, geen nekklachten of een opgezwollen halsader. Er is een ingangswond van 4 mm net links van de middellijn van de borstkas in het onderste sternum.

Een draagbare röntgenfoto van de borst in rugligging toont een kogelfragment ergens in de hartkast. Point of care echografie toont een afwezige longschuif aan de linkerzijde van de borstkas. Er wordt een kleine pericardiale effusie gezien zonder tekenen van tamponade. Een FAST-onderzoek van de buik is negatief.

Wat zijn uw onmiddellijke volgende stappen bij deze patiënt met een GSW in de borstkas?

U brengt een thoraxslang in aan de linkerkant, die een matige hoeveelheid bloed teruggeeft.

Uw patiënt is tachycardisch en hypotensief. De shockindex is lager dan 0,9.

Shockindex is een marker gebleken voor kritieke bloedingen na een trauma. Uw patiënt heeft snel bloedproducten nodig en moet zo snel mogelijk naar een traumacentrum worden vervoerd. Nadat 1L NS is toegediend, begint u met het toedienen van bloedproducten. Het transportteam heeft 2 eenheden rode bloedcellen, maar uw patiënt heeft waarschijnlijk een massaal transfusieprotocol nodig.

Expert Peer Review

Met betrekking tot vloeistofresuscitatie zou ik zeker de systolische bloeddruk of de shockindex gebruiken als richtlijn voor het toedienen van vloeistof/bloed. Het kan schadelijk zijn om de tank te “overvullen” en de hoeveelheid bloed te vergroten.

Een discussie over schadebeperkende reanimatie en permissieve hypotensie in Aflevering 39: Update in Trauma Literature

The ABC Score to predict the need for Massive Transfusion in Trauma Patients

Multiple scores have been evaluated and validated to predict which trauma patients will require a massive transfusion. De eenvoudigste en meest aanvaarde score is de Assessment of Blood Consumption (ABC) score. Hij bestaat uit 4 componenten:

1. Penetrerend mechanisme
2. Positieve FAST
3. HR > 125
4. Systolische BP < 90

Een score van 2 of hoger wijst sterk op de noodzaak van een massale transfusie.

ABC Score op MD Calc

Vele deskundigen suggereren dat de traditionele definities van massale transfusie protocol gebaseerd op 10 of meer eenheden PRBC’s in een periode van 24 uur van beperkt nut is voor de praktiserende clinicus die een instabiele traumapatiënt beoordeelt. Als u 3 eenheden PRBC’s in een uur heeft gegeven is het waarschijnlijk tijd om uw massale transfusie protocol te activeren. Deze drempel wordt de Critical Administration Threshold (CAT) genoemd en is in hoge mate voorspellend gebleken voor het sterftecijfer, de noodzaak van massale transfusie en de noodzaak van chirurgische interventie.

Would you intubate this GSW to the chest patient prior to transfer?

Deze vraag werd tweeted en leverde 3.456 impressies en 460 engagements op. Met betrekking tot de timing van intubatie, benadrukten veel providers, waaronder David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgi (@traumagasdoc) en Chris Hicks (@HumanFactOrz), het uitstellen van intubatie tot het absoluut noodzakelijk is. Dr. Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) verklaarde dat hij zeker zou willen beoordelen of tamponade aanwezig was en met POCUS vooraf, of een effusie aanwezig was, omdat onmiddellijke intubatie zonder reanimatie de patiënt zou kunnen doden.

Als hij er iets slechter uitzag, niet meewerkend / veranderd met zachte BP (wat waarschijnlijk lijkt) dan zou ik ervoor kiezen om te intuberen na vaststelling dat er geen hemopericardium of pneumo is met kleine doses ketamine +/- fentanyl. Ik zou phenyl geven bij het inbrengen van de tube. Indien mogelijk zou ik het bloed laten stromen voor de intubatie.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Ik zou heel voorzichtig zijn met het intuberen van deze patiënt — met positieve druk beademing in de aanwezigheid van hemopericardium. Ik ben bang dat de patiënt zal verslechteren. Ik zou hem alleen intuberen als hij duizelig wordt en het absoluut noodzakelijk is.

Ik ben het eens met het inbrengen van een thoraxdrain op de landelijke ED – het moet mogelijk zijn om er een in te brengen en vast te zetten binnen 3-5 minuten. Als de patiënt instabieler wordt, is het heel prettig om te weten hoeveel bloed er uit de thoraxbuis komt en hoe snel. Het neemt ook tensison pneumothorax weg van de vergelijking. U kunt een thoraxbuis inbrengen aan de kant van de schotwond, zelfs zonder een CXR – ik zou het zeker doen bij de penetrerende traumapatiënt die bij aankomst instabiel is vóór de CXR.

U besluit een RSI uit te voeren vóór de overbrenging omdat de patiënt onrustig wordt en zijn hemodynamiek niet verbeterd is. Welk inductiemiddel gaat u gebruiken?

Ketamine en etomidaat zijn over het algemeen de favoriete middelen voor RSI bij de hemodynamisch onstabiele traumapatiënt. Van beide is aangetoond dat ze veilig zijn bij acuut zieke patiënten en gunstige hemodynamische eigenschappen hebben in vergelijking met propofol. Zelfs ketamine kan echter hypotensie veroorzaken bij hemodynamisch onstabiele patiënten die hun catecholamines hebben uitgeput. Significante dosisreducties van 50% of meer van ketamine of andere sedativa worden door de meeste deskundigen aanbevolen bij de acuut onstabiele traumapatiënt, ondanks een gebrek aan bewijs in de literatuur dat deze praktijk ondersteunt.

Expert Peer Review

Ben je het ermee eens dat als je gedwongen was om deze patiënt met hemopericardium te intuberen (niet ideaal om de hierboven vermelde redenen), ketamine een goede keuze is. Ik ben het er niet mee eens om fenyl toe te dienen tijdens de intubatie – van pressoren is nooit aangetoond dat ze nuttig zijn bij trauma – ze zouden alleen de bloeddruk verbeteren om je beter te voelen. Als je je druk maakt om het bloeddrukcijfer, zal ketamine dit meestal zelf verhogen.

Volgende casus

Je voert RSI uit met 0,5 mg/kg ketamine en 1,5 mg/kg succinylcholine. Twee eenheden rode bloedcellen worden toegediend en een linker thoraxslang is geplaatst.

U maakt de patiënt nu klaar voor transport wanneer zijn herhaalde bloeddruk 80 mmHg systolisch is met een pols van 130 bpm. U probeert de POCUS te herhalen om de pericardiale effusie opnieuw te beoordelen wanneer de patiënt zijn pols verliest.

Hoe benadert u een GSW op de borst bij een patiënt die een hartstilstand heeft gehad?

Traumatische hartstilstand moet aanleiding geven tot een specifiek algoritme zoals bij niet-traumatische hartstilstand.

Bedenk 4 omkeerbare oorzaken van traumatische hartstilstand

Hypoxie

Hypovolemie

Tamponade

Spanningspneumothorax

⬇️

Bilaterale vingerthoracostomie

⬇️

Overweeg Resuscitatieve Thoracotomie

Expert Peer Review

Je zou hier bijna het intuberen van een tamponade als aparte categorie kunnen plaatsen – patiënten met penetrerende trauma’s en hemopericardium worden idealiter op de OK geïntubeerd – dus als de patiënt na intubatie plotseling gecompromitteerd is, kan een thoracotomie worden uitgevoerd in een meer gecontroleerde omgeving met een team dat beter voorbereid en bekwaam is om dit te doen.

Volgende casus

U verricht een vinger-thoracostomie van de rechterborst om een mogelijke spanningspneumothorax rechts aan te pakken. Hij blijft zonder hartslag.

Moet u overgaan tot een reanimerende thoracotomie?

Hoewel de indicaties voor een thoracotomie op de ED vaak ter discussie staan, is deze patiënt zonder hartslag geraakt na een penetrerend thoracaal trauma. De overleving in deze groep is het hoogst in vergelijking met niet-thoracaal of stomp trauma en de meesten zouden aanraden om in dit scenario een ED thoracotomie uit te voeren. De neurologisch intacte overleving kan oplopen tot 10-20%. Dit is echter gebaseerd op studies van voornamelijk academische traumacentra. Aanvullende overweging moet worden gegeven aan het comfort van de clinicus bij het uitvoeren van de procedure, evenals het risico van blootstelling aan uzelf en uw personeel aan door bloed overgedragen pathogenen tijdens de procedure.

Het is niet onredelijk om een open borstkas in het vliegtuig te vliegen – ik heb dit fixed wing gedaan voor een 45 minuten durend transport. Iemand profylactische antibiotica?

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Ik denk dat er veel factoren in overweging moeten worden genomen bij de beslissing of een reanimerende thoracotomie op een landelijke SEH moet worden uitgevoerd: comfort van de SEH-arts bij de procedure, GSW vs. steken (veel hogere overleving bij steken), afstand tot traumacentrum met definitieve chirurgische capaciteit. Mee eens dat je kunt vervoeren met een open borstkas als er sprake is van terugkeer van de spontane circulatie. De plaatselijke chirurg kan worden gebeld, maar mijn ervaring is dat het vaak lang geleden is dat ze een trauma-OS hebben gedaan (afhankelijk van de locatie), dat ze zich niet altijd op hun gemak voelen om de procedure uit te voeren en het beter vinden om zo snel mogelijk naar het dichtstbijzijnde traumacentrum te worden vervoerd.

U besluit over te gaan tot een reanimerende thoracotomie. Hoe gaat u te werk?

De meeste Canadese spoedartsen die niet in een traumacentrum werken, zullen hun hele carrière lang deze procedure niet uitvoeren. Er zijn verschillende vereenvoudigde technieken voorgesteld. Wise et al (2005) beveelt een procedure aan waarbij bilaterale vinger thoracostomies worden verlengd om een clamshell incisie mogelijk te maken. Na een traumatische arrestatie worden onmiddellijk bilaterale vinger-thoracostomieën in de 5e intercostale ruimte uitgevoerd. Indien de spontane circulatie niet terugkeert, worden beide incisies naar de middellijn verlengd voor een clamshell incisie. Het gebruik van een clamshell thoracotomie wordt aanbevolen omdat hierdoor kritieke intrathoracale structuren beter worden blootgelegd in vergelijking met de linker anterolaterale incisie alleen.

ED Thoracotomieprocedure op EMCrit

Clamshell procedure op Trauam.org

Volgende casus

Een linkszijdige thoracotomie wordt uitgevoerd waarbij een overvloedige intrathoracale bloeding wordt vastgesteld. Het pericard is moeilijk vast te pakken door het overweldigende volume bloed. U maakt een verticale incisie in het pericardium waarbij een stolsel met een duidelijke ingangswond in de apex van het hart wordt onthuld. Je brengt een foley in en blaast deze op met 10 cc zoutoplossing. U gebruikt hechtingen om het gat rond de foley met enige moeite te sluiten, maar hemostase is niettemin bereikt.

U merkt dan op dat bloed zich posterior in het pericardium verzamelt. Verdere exploratie onthult een gat in de achterste ventrikel, die wordt gesloten op een soortgelijke manier. De bloeding is vertraagd. Interne hartmassage wordt gestart, omdat er geen georganiseerde hartactiviteit meer is.

De thorax blijft zich met bloed vermengen. De thoracotomie wordt omgezet in een clamshell door de incisie uit te breiden naar de rechterborst. Er is geen duidelijk letsel in de rechterborst. Terwijl de aorta gekruist wordt afgeklemd, wordt een ingangswonde in de aorta proximaal aan de plaats van afklemmen opgemerkt. De chirurg van het gemeenteziekenhuis, die nu aanwezig is, kan helpen met het sluiten van de aorta, maar het hevig bloeden gaat door.

U bespreekt met uw collega’s in de kamer de verdere opties op dit punt. De patiënt is al ongeveer 20 minuten zonder vitale functies.

U stemt ermee in om verdere reanimatie te staken en de patiënt dood te verklaren.

De beslissing om een thoracotomie uit te voeren in een GSW naar de borst patiënt

De beslissing om een thoracotomie uit te voeren in deze GSW situatie is zeker een moeilijke. Gegevens over de potentiële overlevingskans van neurologisch intacte patiënten houden geen rekening met de ziekenhuisomgeving op het platteland, het gebrek aan geschikte instrumenten en de lange transporttijd. Sommigen zouden aanvoeren dat in een landelijke omgeving, bilaterale thoracomoties voldoende zijn voor de traumatische hartstilstand, gezien de waarschijnlijke slechte prognose met de lange transporttijd en het gebrek aan middelen. Anderzijds, gezien het verlies van vitale functies in het ziekenhuis en de relatief jonge leeftijd van de patiënt, kan men ertoe aangezet worden de procedure uit te voeren, ook al is de kans op een goede afloop gering. Ten slotte hebben sommigen betoogd dat overleving tot orgaandonatie een positief resultaat is van reanimerende thoracotomie dat in overweging moet worden genomen bij de beslissing om deze procedure uit te voeren.

Point of care ultrasound (POCUS) kan helpen om de beslissing om tot thoracotomie over te gaan te onderbouwen. In een studie van 187 patiënten die een thoracotomie ondergingen, was cardiale beweging 100% gevoelig en 74% specifiek voor de identificatie van overlevenden en orgaandonoren. De waarschijnlijkheid van overleving als pericardvocht en hartbeweging beide afwezig waren, was nul.

Take-Home Points for GSW to the chest

1. Overweeg vroege mobilisatie van middelen die door het verzendende ziekenhuis worden verstrekt, inclusief bloedproducten, een chirurg of een anesthesist die kunnen helpen bij stabilisatie voorafgaand aan transport.
2. Overweeg het gebruik van de shockindex en de ABC-score om traumapatiënten met een hoog risico te identificeren en diegenen die de activering van uw massaal transfusieprotocol nodig zullen hebben.
3. Overweeg het uitstellen van endotracheale intubatie bij patiënten met schotwonden op de borst, en als een snelle intubatie wordt uitgevoerd bij een onstabiele traumapatiënt, verlaag dan de dosis inductiemiddelen en sedativa met minstens 50%.
4. Traumatische hartstilstand moet aanleiding geven tot een algoritmische benadering van het management, inclusief het aanpakken van reversibele oorzaken, bilaterale thoracostomieën en het overwegen van een reanimerende thoracotomie.
5. Resuscitatieve thoracotomie moet worden overwogen bij patiënten met penetrerend thoracaal trauma, vooral als de reanimatie minder dan 15 minuten duurt op het moment van de thoracotomie, en als de wond is gemaakt met een mes (in tegenstelling tot een GSW), maar zal ook worden beïnvloed door uw middelen om de procedure veilig uit te voeren.

Dr. Misch, Dr. MacKinnon en Dr. Helman hebben geen belangenconflicten te melden.

Voor meer over Trauma Pearls & Pitfalls download het gratis eBook EM Cases Digest Vol.1 MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. FAST echografisch onderzoek als voorspeller van uitkomsten na reanimerende thoracotomie: een prospectieve evaluatie. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitatieve thoracotomie bij penetrerend trauma. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesie bij hemodynamisch gecompromitteerde spoedpatiënten: vertegenwoordigt ketamine de beste keuze van inductiemiddel? Anesthesie. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. The new metric to define large-volume hemorrhage: results of a prospective study of the critical administration threshold. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Choice of General Anesthetics for Trauma Patients. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. Bilaterale anterieure thoracotomie (clamshell incisie) is de ideale nood thoracotomie incisie: een anatomische studie. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Andere FOAMed Bronnen over Trauma Reanimatie

Dave MacKinnon’s podcasts over trauma reanimatie deel 1, deel 2 , een 2013 update in de trauma literatuur en zijn Best Case Ever over reanimatie in Trauma

EM Cases Digest Vol. 1 MSK & Trauma eBook

Massive Transfusion Protocol op Life in the Fast Lane

Massive Transfusion in trauma resus and critical questions on massive transfusion op EM Crit

Emergency Thoracotomy op Life in the Fast Lane

ED Thoracotomy Procedure op EM Crit