Commentaar

Hoewel deze studie de werkzaamheid van haloperidol en olanzapine niet testte wanneer SUD gelijktijdig aanwezig waren bij mensen met psychosen, bevestigde het wel de vaak gerapporteerde bevinding dat een geschiedenis van middelenmisbruik een significante voorspeller is van een slechtere therapeutische respons.1 Zowel typische als nieuwe neuroleptica toonden een vergelijkbare werkzaamheid in het verminderen van psychotische symptoomscores bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van SUD. Olanzapine bleek minder effectief dan haloperidol bij mensen met een voorgeschiedenis van SUD, vooral bij mensen met comorbide alcoholisme. Dit is een raadselachtige bevinding. Er is een groeiende consensus in de verslavingspsychiatrie dat de voorkeur uitgaat naar atypische antipsychotica voor de behandeling van dergelijke dubbele pathologie.2,3 Olanzapine bleek effectief in het verminderen van zowel psychotische als verslavingssymptomen in eerdere open-label4 en naturalistische vervolgstudies.5

De voorkeur voor atypische middelen is gebaseerd op een aantal plausibele veronderstellingen: (1) typische neuroleptica, met hun langdurige blokkade van D2-receptoren, zullen eerder hypersensibilisatie veroorzaken met als gevolg een toename van drugbeloningseffecten6; (2) ze veroorzaken parkinsonische uitputting (anhedonie) en verbeteren de negatieve symptomen niet, twee fenomenen waarvan wordt aangenomen dat ze druggebruik bevorderen; en (3) de verbetering in cognitieve functie die atypische antipsychotica beweren uit te oefenen, vergroot de voordelen van verslavingsrevalidatietherapie.7

In dit onderzoek werd de initiële effectiviteit gemeten in de vroege fase van psychotische ziekte, toen de deelnemers in remissie waren; de dubbele diagnose gevallen die erin werden opgenomen hadden waarschijnlijk minder ernstige vormen van verslavingspathologie. Misschien worden de vermeende voordelen van nieuwe antipsychotica duidelijker in de chronische stadia, wanneer de cumulatieve effecten van progressieve achteruitgang en neuroleptische bijwerkingen een grotere rol spelen.

Deze korte trial heeft niettemin opnieuw aangetoond dat atypische middelen de therapietrouw verbeteren. Dit is zeker een belangrijke overweging, want er zijn aanwijzingen dat een meer omvattende therapeutische respons in gevallen van dubbele pathologie alleen op langere termijn kan worden verwacht.8 Anderzijds ontbreekt nog informatie over de specifieke metabole effecten (bijvoorbeeld bloedlipiden en glucose) die atypische neuroleptica zouden kunnen hebben bij patiënten met leverdisfunctie als gevolg van alcoholschade of door injectie verworven virale infecties.