AMA Journal of Ethics

Case

Dr. James is een jonge basisarts die begint in de plattelandsgemeente Cedar, waar hij een praktijk deelt met één andere arts; het dichtstbijzijnde poliklinische zorgcentrum ligt 35 mijl verderop. Dr. James was hard nodig in Cedar. Zijn collega is minimaal opgeleid in de verloskunde en gynaecologie, en Dr. James heeft een speciale belangstelling en opleiding in de gezondheid van vrouwen. Hij houdt van de grootte van de gemeenschap en gelooft dat hij een verschil maakt in de gezondheid van zijn patiënten. Hij is de sportarts van Cedar High School geworden en is vrijwilliger bij andere maatschappelijke evenementen binnen de gemeenschap. Dr. James is homoseksueel, en hoewel hij tijdens zijn studie geneeskunde en zijn assistentschap uit de kast is gekomen, is hij binnen de Cedar-gemeenschap niet openlijk voor zijn seksuele geaardheid uitgekomen uit angst voor de ontvangst die hij zou kunnen krijgen.

Dr. James ziet mevrouw Raymond vaak. Zij is een vriendelijke vrouw met een zwangerschap vol complicaties. Op een dag na haar onderzoek raakten mevrouw Raymond en dokter James aan de praat over Cedar High, waar mevrouw Raymond’s oudste kind over een paar maanden zou beginnen. Mevrouw Raymond zinspeelde op een recente controverse in een nabijgelegen stad over de wens van een student om een afspraakje van hetzelfde geslacht mee te nemen naar zijn schoolbal en zei: “Ik maak me gewoon zorgen…hoe kunnen we er zeker van zijn dat kinderen hier niet…zo zijn? Dr. James, is er iets dat u kunt doen om ervoor te zorgen dat zoiets niet gebeurt op Cedar High? Je probeert je kinderen te beschermen, maar je weet nooit welke slechte invloeden er zijn.” Dr. James sprak niet, dus vervolgde mevrouw Raymond: “Ik bedoel, als ik er ooit achter zou komen dat een van hen hier was – vooral een leraar of een coach – dan zou ik niet weten wat ik zou doen.”

Commentaar

Deze zaak werpt een aantal fundamentele ethische vragen op over de relatie tussen patiënt en arts, waaronder: Wat is de privé-informatie van de arts? Is deze informatie relevant voor geïnformeerde toestemming of communicatie met de patiënt, en hebben patiënten het recht om privé-details over hun arts te kennen? Hebben artsen een plicht om dergelijke informatie bekend te maken? Wat zijn de voor- en nadelen van openbaarmaking?

Homofobie in de relatie tussen patiënt en arts

Om de nuances van openbaarmaking van seksuele geaardheid door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg te begrijpen, is het belangrijk om de invloed van homofobie op de gezondheidszorg te bekijken. Homoseksualiteit werd door het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders tot 1973 beschouwd als een pathologische stoornis. Tot op de dag van vandaag bestaat er een maatschappelijk vooroordeel tegen homoseksuele artsen. In een onderzoek uit 1998 antwoordde meer dan een op de 10 patiënten dat ze een homoseksuele, lesbische of biseksuele (“GLB”) arts zouden weigeren. Meer dan 50 procent van de 346 respondenten meldde dat “GLB-artsen incompetent zouden zijn” en dat zij (de respondenten) zich “ongemakkelijk zouden voelen bij een GLB-arts”. Tien jaar later ontdekten Lee et al. dat meer dan 30 procent van de respondenten van arts zou veranderen als ze ontdekten dat de hunne homoseksueel was, en meer dan 35 procent zou van arts veranderen als homoseksuele clinici werkzaam waren waar ze gezondheidszorg ontvingen.

Openbaarmaking van seksuele geaardheid biedt een kans voor discussie en onderwijs over geslacht, seksualiteit en andere sociale factoren die bijdragen aan de gezondheidsstatus. Maar hebben artsen de plicht om zich in een dergelijk gesprek te mengen als het over henzelf gaat en niet over patiënten? Vele overwegingen spelen een rol in deze zeer persoonlijke beslissing, met inbegrip van iemands comfortniveau bij het bespreken van seksuele geaardheid in het algemeen, iemands gevoel van waargenomen bedreiging, en iemands bereidheid om persoonlijke kenmerken en informatie bekend te maken.

Privacy van de arts: Wat is dat?

Weliswaar waarborgen sommige wetten en wetboeken een zekere mate van professionele privacy voor informatie over de prestaties, financiën en klinische praktijken van artsen, maar er bestaat geen wettelijke bepaling voor de persoonlijke levenssfeer van artsen – d.w.z, de bescherming van informatie of details die niet voortvloeien uit of betrekking hebben op de professionele kwalificaties en verplichtingen of klinische kennis, prestaties en oordeel van de arts – waarschijnlijk omdat die informatie geen verband houdt met de prestaties.

Is persoonlijke openbaarmaking noodzakelijk voor geïnformeerde toestemming van de patiënt?

Er is geen reden om aan te nemen dat de seksuele geaardheid van een arts meer invloed zou hebben op de prestaties of gezondheidsuitkomsten dan andere kenmerken, bijvoorbeeld het geslacht van de arts. Wat seksuele geaardheid wel kan beïnvloeden is het ervaren comfort en gezondheidsgedrag van sommige patiënten. Aan de ene kant kan onthulling aan een homoseksuele patiënt affiniteit tonen en leiden tot betere communicatie en een verbeterde patiënt-dokter relatie; aan de andere kant, bij een conservatieve patiënt, kan dergelijke onthulling leiden tot verzoeken om chaperonnes of gender concordante clinici.

Maar tot op welke hoogte moeten de mogelijke comfortniveaus van bepaalde patiënten worden toegeeflijk? Patiënten hebben geen medische reden om de seksuele geaardheid van hun zorgverlener te kennen of een ander onzichtbaar kenmerk dat geen invloed heeft op de zorg voor de patiënt of het resultaat.

Andere gevolgen om te overwegen

Hoewel Dr. James geen verplichting heeft om mevrouw Raymond te informeren over zijn seksuele geaardheid, zou haar vraag over homo’s in Cedar hem ertoe moeten brengen na te denken over zijn langetermijnstrategie om de overlapping tussen zijn professionele rol en zijn persoonlijke leven te beheren. In een conservatieve gemeenschap kan openbaarmaking van seksuele geaardheid de praktijk van een homoseksuele arts ruïneren als patiënten met homofobe overtuigingen besluiten elders zorg te zoeken. Artsen die homo- of biseksueel zijn, kunnen te maken krijgen met discriminatie, verlies van hun praktijk en inkomensverlies, of op zijn minst de patiënt-dokterrelatie onder druk zetten. Als Dr. James de enige arts is die verloskundige zorg verleent in de gemeenschap, is het minder waarschijnlijk dat zwangere patiënten zijn praktijk zouden verlaten, maar het potentieel voor discriminatie door deze patiënt en anderen blijft bestaan.

Zelfs zijn de kosten van het niet openbaar maken niet te verwaarlozen. Verlies van persoonlijke integriteit, de emotionele en psychologische kosten van “pronoun switching” en het actief managen van de eigen presentatie kunnen tijdrovend en uitputtend zijn. Het ontwijken en weglaten van vaak besproken onderwerpen in sociale situaties kan het ongemakkelijke gevoel in de relatie tussen patiënt en arts vergroten. Onschuldige sociale en vriendelijke vragen kunnen leiden tot de noodzaak van onthulling of liegen. Abha Agrawal schrijft over de uitdagingen van het beantwoorden van vragen van een patiënt over haar persoonlijke leven – ze had 20 jaar samengewoond met haar vrouwelijke partner en beschouwde zichzelf als getrouwd – tijdens een bekkenonderzoek. Nadat ze de patiënte in kwestie had verteld dat ze getrouwd was, werden haar vervolgvragen over haar “man” gesteld, en in het heetst van de strijd antwoordde ze alsof haar partner een man was: “In die fractie van een seconde was dat de beste beslissing die ik kon nemen. Was het beter geweest haar de waarheid te vertellen?

In een redactioneel artikel uit 2004 in het British Medical Journal schrijft David Hughes

Hoewel gezondheidswerkers op voorhand kunnen beslissen om ofwel open te zijn over hun seksuele geaardheid (om zichzelf te “outen”) ofwel om onthullingen te vermijden…zou het onrealistisch zijn te denken dat elk routine consult kan worden voorafgegaan door een verklaring over seksuele voorkeur. De meeste beroepsbeoefenaars onderhandelen zorgvuldig over hun interacties, waarbij ze van het ene moment op het andere beslissen hoe relevant hun seksuele identiteit voor de situatie kan zijn en hoe open ze willen zijn.

Aan de positieve kant schrijft Jennifer Potter dat “out” zijn voor patiënten versterkend kan werken. “Het stelt me in staat mezelf te zijn, mijn openbare en privé-leven te integreren, mijn mening te geven en al mijn successen te vieren, en hartstochtelijk te werken aan meer tolerantie en acceptatie” . Bovendien is de patiënt-dokter relatie gebaseerd op vertrouwen, en “upfront disclosure vermijdt het in verlegenheid brengen van mensen die anders heteroseksualiteit zouden kunnen veronderstellen” .

Dr. James heeft in zekere zin geluk met de omstandigheden waarin het onderwerp ter sprake is gekomen. Het zou gemakkelijk zijn het onderwerp met mevrouw Raymond op dit moment uit de weg te gaan door de manier waarop zij het ter sprake bracht, maar wat als de volgende patiënt naar zijn vrouw vraagt? Hij moet zich voorbereiden op de toekomst. In het ideale geval zou een arts die zijn praktijk wil uitoefenen in een hechte stad – vooral een conservatieve stad – zich voorbereiden op vragen als “Bent u getrouwd?” om te voorkomen dat hij ter plekke beslissingen moet nemen. Het kan ook verstandig zijn om de algemene sfeer van een stad te onderzoeken en te overwegen voordat hij zich daar vestigt.

De beslissing van Dr. James om zijn seksuele geaardheid bekend te maken is een persoonlijke, subjectieve en gecompliceerde beslissing met risico’s en voordelen die alleen hij kan afwegen. Hij moet zichzelf de volgende vragen stellen, en misschien nog andere:

• Wie weet dat hij homo is? Weet zijn zakenpartner het? Andere mensen in de stad? (De implicatie lijkt te zijn dat niemand het weet, maar misschien de persoonlijke vrienden van Dr. James wel.)
• Wilt hij dat mevrouw Raymond het weet? (Hij moet haar mogelijke reactie op dat moment afwegen.)
• Wilt hij dat andere mensen het weten? (Hij kan niet verwachten dat zij het aan niemand vertelt.)
• Kan hij het verdragen haar als patiënt te verliezen?
• Kan hij het verdragen andere patiënten te verliezen?
• Hoe zou zijn praktijkpartner reageren? Kan hij zijn praktijk helemaal verliezen?
• Heeft hij gelogen of mensen in Cedar misleid over zijn persoonlijke leven (bijv. een foto van een vrouw op zijn bureau) – wat zijn geloofwaardigheid in gevaar zou brengen als of wanneer hij besluit naar buiten te treden – of is hij alleen maar privé over zijn persoonlijke leven geweest?
• Is hij klaar om met de ergste mogelijke gevolgen om te gaan? (Verlies van baan, sociale uitsluiting, enzovoort.)
• Heeft hij een relatie met iemand? Zo ja, is de partner enthousiast om erkend te worden of wenst hij de relatie privé te houden of zijn ze ambivalent? Wat zijn de stressfactoren op die relatie van het gesloten zijn? Bovendien, wonen ze samen? Hoe wordt dat samenwonen publiekelijk erkend? (
• Zijn er andere homo’s in de stad die er baat bij zouden hebben als een gerespecteerde professionele autoriteit uit de kast zou komen? Inclusief homoseksuele patiënten, waarvan hij al dan niet op de hoogte is en die er baat bij zouden kunnen hebben (in het algemeen of in termen van gezondheidsgedrag) als ze weten dat hun arts homoseksueel is? Heeft Dr. James een verplichting om op enigerlei wijze op te komen voor andere homoseksuele mensen?
• Brengt hij zichzelf of zijn partners of vrienden in fysiek gevaar door uit de kast te komen? (Zijn er maatregelen die hij voor of na zijn coming out kan nemen om zichzelf en anderen zo nodig te beschermen?
• Hoe lang was hij oorspronkelijk van plan in Cedar te wonen en te praktiseren? Bouwt hij daar een leven op? Gewoon een paar jaar volhouden voordat hij ergens anders zijn praktijk gaat uitoefenen? Kan hij in een andere stad gaan wonen maar zijn praktijk in Cedar houden?

Dr. James zou uit de kast moeten komen “waar en wanneer het veilig voelt…lesbische, homoseksuele en biseksuele artsen voegen zich bij anderen op de werkplek in de ongedwongen, eerlijke gesprekken die betrekking hebben op carrière, gezin en persoonlijke keuzes” . Uit wat anderen hier hebben gezegd, lijkt het het beste dat Dr. James geen misleiding creëert die hij vervolgens moet onthouden en aanvullen, waarbij hij uiteindelijk alle geloofwaardigheid op het spel zet als hij later besluit zijn persoonlijke verhaal te veranderen. Dr. James heeft nog meer werk te doen om te ontdekken wat hij op lange termijn voor zichzelf wil – maar uit de kast komen is geen bestemming. Het is een proces; het zal herhaaldelijk gebeuren gedurende zijn persoonlijke en professionele leven, en alle factoren die hierboven besproken zijn zullen telkens een rol spelen, maar elke situatie is anders. Het is waarschijnlijk het beste om consequent te zijn, maar belangrijker is om rekening te houden met zijn veiligheid in elke omstandigheid.