凍結腹部管理における手術のコツ。 コロシアムテクニックの応用 | Grain of sound

討論

手術創の剥離は長年にわたって報告されており、依然として術後の重大な合併症として、重大な罹患率と死亡率を伴っている。 最近では「unintentional acute postoperative open abdominal wall」という言葉で特徴付けられ、創傷治癒の急性機械的不全を意味する。

いくつかの危険因子の中で、創傷汚染は腹部創傷崩壊にとって最も重要であり、van Ramshorstらが示したようにリスクスコア1.9である。

腹壁創傷は、その発生理由や治療目的が達成された後にもかかわらず、できるだけ早期に閉鎖することが目標とされています。 罹患率が高く（34％～44％）、入院期間も長く、費用もかさむため、適切な治療が必要である。 無作為化比較試験によるデータがないため、最適な治療法はまだ議論の余地がある。 治療法の決定には、(a)創部汚染の有無、(b)腹部内臓の前外側腹壁への固定、(c)腸瘻の有無が重要な判断材料になる。 したがって，POAWは以下のように分類される。 (1)固定なしのPOAW（1A：清浄，1B：汚染，1C：腸管漏出あり），(2)固定が進展したPOAW（2A：清浄，2B：汚染，2C：腸管漏出あり），(3)固定（凍結腹部）が定着したPOAW（3A：清浄凍結腹部，3B：汚染凍結腹部），(4)凍結腹部と腸管大網性瘻が定着したPOAW …に分類される。

本症例は、固定が進行し、汚染された剥離創（クラス2B）で来院されました。 このような症例は、腹部コンパートメント症候群を予防し、短期的には局所の炎症をコントロールするために、開腹手術で治療するのが最善であり、長期的には凍結腹部の発生率を低下させ、計画的にヘルニアを管理する必要がある。

局所創の状態を改善することによって筋筋膜層の最終的閉鎖を試みることができるが、できれば同じ入院期間中に2～3週間という非常に限られた時間枠で試みることができる。

私たちが選択したVAC閉鎖は、局所創傷の状態と患者の全身状態の改善をもたらしましたが、POAW特定から合計12週間まで待機期間を延長し、腸の固定が強くなり、さらに筋膜の横張りによる領域の喪失でtension-free修復がより困難なクラス3A POAWとなりました … VAC閉鎖は、患者の全身状態を改善することができました。

小腸閉塞が再発したため、予定より早く手術に踏み切りました。「凍結腹部」症例の「閉塞性腹膜炎」が治まり、安全に開腹して癒着剥離できるまで少なくとも4ヶ月かかるためです。

「凍結腹部」の手術管理における主な目標は、腸の外傷やメッシュの使用を妨げる術野の汚染を防ぐために、肉芽組織から離れた横方向の切開から腹膜腔にアプローチすることである。 さらに、腸管切除が避けられないような精巧な腸管瘻の場合、短腸症候群の可能性を避けるために切除範囲は最小限にとどめるべきである

Demetriades は、開腹創から8-10cm横方向に長い縦切開で腹腔にアプローチし、横から中央に向かって直視下で付着した腸管ループを動員することを報告している。

Sriussadaporn らは、瘢痕の肉芽組織の周囲を切開して腹腔内に入ることを報告している。 腸管ループの切除と腸管吻合の後、グリコール酸のホモポリマーから調製した染色していないフィラメントで構成した吸収性滅菌メッシュで腹部欠損部を閉鎖した。

Marinisらは腸瘻を伴う「凍結腹部」数例の経験を報告し、POAWの周囲を経由する側方外科的アプローチに基づく比較的早期の介入を提案した。 瘻孔を閉鎖するために，関連する腸管ループの内膜切除術を行い，腹部欠損を吸収性メッシュで閉鎖した。 また、腹膜癌腫症による「悪性」凍結腹部に対して、開腹して肉芽形成を行うか、VAC装置を装着して手術創を確保した。 手術創の縁を上に持ち上げ、腹部の上に水平に設置したフレームから糸で牽引して吊り下げることで、腹腔と連続した大きな空間が生まれ（腹膜拡張）、腹腔内温熱化学療法のために腹腔内臓器の露出を最適化することができるのです。 さらに、腹部切開の縁を常に牽引することで、腹壁の層が高くなり、その正確な剥離が容易になり、また、筋肉の神経と血液供給への手術による損傷を防ぎ、その後の「コンポーネント分離法」の適用を可能にする重要なステップとなりました

吊り糸により腹腔の広い露出が得られ、同時に腹壁と中身（腸のループ）が「凍結腹部」に関わる部分を切り離すこともできました。 さらに、このような広い腹壁成分の剥離により、腸管切除・吻合後のメッシュ設置が容易になりました

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