CritCases 3 – GSW to Chest

症例：

あなたは待機中の搬送医です。 うつ病の既往がある50歳の男性がライフルで胸を撃った疑いがある。 傍観者が911に通報した。 地元の救急隊員が向かっており、航空搬送チームが起動した最寄りの病院であるヤヌス総合病院にランデブーする計画で、最寄りの三次医療センターから陸路で90分かかる。 この胸部へのGSWを準備するために、どのようなリソースを要求しますか。

あなたの輸送チームと地方の病院の両方のリソースを考慮してください。 この場合、搬送チームは2単位の赤血球を用意していますが、この患者は手術介入だけでなく、大量の輸血プロトコルを必要とする可能性が非常に高いです。 理想的には、搬送先の病院に連絡して、病院の検査室や血液バンクから赤血球を追加してもらうと同時に、搬送前の安定化のために、地方の病院に地元の外科医や麻酔科医を呼び寄せることである。 さらに、この患者は胸腔切開が必要かもしれない。 縫合トレイ（大きなハサミと縫合器がある）、大きなメス、そして胸を開くための助手を持参することにします。

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Abbreviated thoractomy tray on EM Crit

rib spreaderを持っていない場合は、手技で行ってください。 クロルヘキシジン、メス、手の3つだけでいいんです! 私は幸運にも（あるいは不運にも）一人で3回の胸腔鏡を行いましたが、この方法を使いました。 患者をクロルヘキシジンに浸し、胸骨からできるだけ外側まで切り、患者に大きな胸の “えら “を与えます。 そして、肋骨を手でつかんで胸を開くだけです。 十分な露出がなければ、患者さんに十分な大きさのエラを与えていないことになります。 この方法は非常に速く、胸腔切開トレイの肋骨分割器やその他のものの向きを心配する緊張した気持ちから解放されます。 Trauma Surgeryの機能がない現場でEDの胸腔切開を行うのは理想的ではありませんが、完全に排除するわけではありません。

胸部へのGSWの準備ができましたが、次のことを想定してどのような計画を立てていますか。

胸部に安定したGSWがあり、危険な気胸や血胸がなければ、私ならブレードを稼働させたまま、患者をヘリポートに運び、できるだけ外来時間を短くする…と思います。外科医になるまでの時間が、ここでの生存の一番の予測因子だと私は考えています。 バイタルはHR 115、BP 100/55、RR 24、酸素飽和度94%（非再呼吸器使用）である。 右ACに18GのIVを留置し、生理食塩水を注入している。 看護師はもう一方のACに2本目の点滴を留置しようとしている。 患者は開眼し、音声命令に適切に反応するが、反応は鈍い。 吸気は低下しているが両側ともあり、心音は正常で、腹部は軟らかく、圧痛はない。 四肢の損傷、頸部圧痛、頸静脈の膨張はない。 胸骨下部の胸部正中線のすぐ左に4mmの入口傷がある。

携帯用仰臥位胸部X線で心窩部のどこかに弾片が確認される。 Point of care超音波検査では、左胸に肺の滑走がない。 心タンポナーデの兆候はなく、小さな心嚢液貯留が認められる。 腹部のFAST検査は陰性です。

胸部にGSWがあるこの患者の当面の次のステップは何ですか？

あなたは左胸にチューブを挿入し、中程度の量の血液が戻ってきます。

あなたの患者は頻脈性で低血圧症である。 ショック指数は0.9未満です。

ショック指数は外傷後の重篤な出血のマーカーであることが示されています。 この患者には早期の血液製剤投与と外傷センターへの迅速な搬送が必要である。 1LのNSが注入された後、血液製剤の注入を開始する。 搬送チームは赤血球を2単位持っていますが、あなたの患者は大量の輸血プロトコルを必要とする可能性があります。 満タンにしすぎて出血量が増えるという弊害もあるかもしれません。

第39話にダメージコントロール蘇生と容認性低血圧についての考察を掲載しました。 Update in Trauma Literature

The ABC Score to predict the need for Massive Transfusion in Trauma Patients

どの外傷患者が大量輸血を必要とするかを予測するための複数のスコアが評価・検証されている。 最も単純で広く受け入れられているスコアは、血液消費量評価(ABC)スコアである。 ABCスコアには4つの要素がある：

1. Penetrating mechanism
2. Positive FAST
3. HR > 125
4. Systolic BP < 90

2以上のスコアは大量の輸血の必要性を強く示唆するものである。

ABC Score on MD Calc

多くの専門家は、24時間以内に10単位以上のPRBCに基づく従来の大量輸血プロトコルの定義は、不安定な外傷患者を評価する実務臨床医にとって、実用性が限られていると指摘しています。 もし、1時間に3単位のPRBCを投与したなら、大量輸血プロトコールを作動させるべき時である可能性が高い。 この閾値はCritical Administration Threshold（CAT）と呼ばれ、死亡率、大量輸血の必要性、外科的介入の必要性を高度に予測することが示されています

Would you intubate this GSW to the chest patient prior to transfer?

この質問はツイートされて、3456件の感想と460件の評価を集めました。 挿管のタイミングに関しては、David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgi (@traumagasdoc), Chris Hicks (@HumanFactOrz) など多くのプロバイダーが絶対に必要になるまで挿管を遅らせるように強調しています。 Andrew Petrosoniak博士(@petrosoniak)は、蘇生を行わずに直ちに挿管すると患者を死に至らしめる可能性があるので、タンポナーデが存在するかどうか、また胸水が存在するかどうかを事前にPOCUSで是非評価したいと述べています。

もし彼が少し悪く、非協力的で、血圧が低く変化しているように見えたら（その可能性が高い）、私なら、少量のケタミンとフェンタニルで心膜血症と肺炎がないことを確認した後に挿管することを選びます。 チューブを通すときはフェニルをプッシュする。

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

この患者の挿管については非常に慎重で、心膜血がある状態で陽圧換気を行う。 患者が悪化しないか心配です。

田舎の救急病院で胸腔チューブを挿入することに賛成です – 3-5分以内にチューブを入れて固定できるはずです。 患者がより不安定になった場合、胸部チューブからどれくらいの血液がどれくらいの速度で出ているかを知ることができるのは非常に良いことです。 また、緊張性気胸の心配もなくなります。 2374>

患者が興奮状態になり、血行動態が改善しないため、搬送前にRSIを実施することにしました。 血行動態が不安定な外傷患者のRSIには、ケタミンとエトミデートが一般的に好んで使用されます。 どちらも急性期の患者には安全であることが示されており、プロポフォールと比べて血行動態が良好である。 しかし、カテコールアミンが枯渇した血行力学的に不安定な患者では、ケタミンであっても低血圧を誘発する可能性がある。 この実践を支持する文献上のエビデンスが乏しいにもかかわらず、急性不安定な外傷患者には、ケタミンやその他の鎮静剤の50％以上の大幅な減量が、ほとんどの専門家によって推奨されています」

エキスパートピアレビュー

心肺停止状態のこの患者（上記の理由で理想的ではない）を挿管しなければならなかった場合、ケタミンは良い選択であると同意します。 気管内挿管中にフェニールを投与するのは賛成できません。加圧薬が外傷に有効であることが示されたことはありません。

RSIはケタミンとサクシニルコリン0.5mg/kgを投与し行われた後行われた。 赤血球を2単位注入し、左胸チューブを留置しています。

あなたは今、患者の搬送の準備をしていますが、彼の反復血圧は収縮期80mmHg、脈拍は130bpmでした。 心停止した患者の胸部へのGSWにどのようにアプローチしますか。

外傷性心停止では、非外傷性心停止と同様に特定のアルゴリズムを実行する必要があります。

外傷性心停止の4つの可逆的原因を考える

低酸素症

低酸素症

Tamponade

緊張性気胸

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両指胸腔穿刺

⬇️

考慮すること Resuscitative Thoracotomy

Expert Peer Review

タンポナーデの挿管を別のカテゴリーとしてここに入れることができそうです – 貫通外傷や心膜血症の患者は、理想的には手術室で挿管されます – だから、挿管後に患者が急に危険になった場合は、。 胸腔鏡手術は、より良い準備と技術を持ったチームによって、よりコントロールされた環境で行うことができます。

症例の続き

あなたは、右側の緊張性気胸の可能性に対処するために、右胸の指による胸腔切開を実行します。 脈がないままです。

蘇生開胸に進むべきでしょうか。

救急開胸の適応はしばしば議論されますが、この患者は胸部貫通外傷の後に脈がなくなっています。 このグループの生存率は非胸部外傷や鈍的外傷に比べて最も高く、このシナリオでは緊急開胸術の実施を検討することを推奨するものがほとんどである。 神経学的に無傷の生存率は10-20％と高い。 しかし、これは主に学術的な外傷センターでの研究に基づいている。

胸部開胸は、航空機の中で行うことも不可能ではありません（私は45分の輸送のために固定翼で行ったことがあります）。 予防的抗生物質は必要ですか？

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

田舎の救急病院で蘇生胸腔鏡を行うかどうか決める際には、多くの要因を考慮しなければならないと思います：救急医の処置への慣れ、GSW対刺傷（刺傷ははるかに生存率が高い）、決定的手術能力のある外傷センターへの距離。 自然循環が回復していれば、開胸したまま搬送できることに同意する。 地元の外科医を呼ぶこともできますが、私の経験では、（部位にもよりますが）外傷の手術は久しぶりであることが多く、必ずしも手術に慣れているわけではなく、できるだけ早く近くの外傷センターに搬送するのがベストだと感じています。 1275>

外傷センターで勤務していないカナダの救急医のほとんどは、この処置を行うことなくキャリアを積んでいくことでしょう。 いくつかの簡略化された手技が提案されている。 Wiseら(2005)は、両側の指の胸腔吻合部を拡張してクラムシェル切開ができるようにする方法を推奨しています。 外傷性停止後、直ちに第5肋間に両手指胸腔穿刺を行う。 自然循環の回復が得られない場合は、両切開部を正中線まで延長し、クラムシェル切開を行う。 クラムシェル切開は左前外側切開に比べ、重要な胸腔内構造物をよりよく露出できるため、この方法が提唱されている。

ED Thoracotomy Procedure on EMCrit

Clamshell procedure on Trauam.org

Case Continued

左側胸部切開で、大量の胸腔内出血が確認されます。 大量の血液のため心膜の把持が困難です。 心膜を垂直に切開すると、心尖部に血栓があり、その入口は明瞭です。 フォリーを挿入し、10ccの生理食塩水で膨らませる。 心膜の後方に血液が溜まっていることに気づきました。 さらに詳しく調べると、後心室の穴が見つかり、同様の方法で閉鎖する。 出血は抑えられています。 胸部には血液がたまり続けています。 胸腔切開を右胸まで延長し、クラムシェルに変更します。 右胸に明らかな損傷はありません。 大動脈をクランプしている間、クランプ部位近位の大動脈に進入創を認める。 その場にいた地域の病院の外科医が大動脈の閉鎖を助けることができたが、大量の出血が続く。 患者は約20分間バイタルがありません。

これ以上の蘇生を中止し、患者の死亡を宣告することに同意します。

このGSWの状況で胸部を切開する決断は確かに難しいものです。 神経学的無傷生存率の可能性に関するデータでは、地方の病院環境、適切な道具の欠如、長時間の搬送時間が考慮されていない。 しかし、このような地方都市では、搬送時間の長さや物資の不足から予後が悪くなる可能性があり、外傷性心停止に対して両胸部切開を行うことは十分な対策であるとする意見もある。 あるいは、バイタルを失ったのが入院中であることや、患者が比較的若いことを考えると、たとえ良い結果が得られる可能性が低くても、この処置を行うように促されるかもしれない。 最後に、臓器提供への生存は、蘇生的胸腔切開による肯定的な結果であり、この処置を行うかどうかを決定する際に考慮すべきであると主張する者もいる

Point of Care超音波（POCUS）は、胸腔切開に進む決定を通知するのに役立つかもしれない。 胸腔切開を受けた患者187人の研究では、心臓の動きは生存者と臓器提供者の識別に100%の感度と74%の特異性を示した。 心嚢液と心音の両方がない場合の生存の可能性はゼロであった。

胸部へのGSWの持ち帰りポイント

1. 搬送前に安定化を助ける血液製剤、外科医、麻酔医など派遣病院が提供する資源の早期動員を検討する。
2. 高リスク外傷患者や大量輸血プロトコルの作動が必要な患者を特定するためにショック指数とABCスコアの使用を検討する。
3. 胸部外傷患者での気管内挿管を遅らせ、不安定な外傷患者で急速挿管を行う場合は導入剤と鎮静剤の量を少なくとも50％下げることを検討する。
4. 外傷性心停止は、可逆的な原因への対処、両側胸腔吻合、蘇生的胸腔切開の検討など、管理へのアルゴリズム的アプローチを促す必要がある。
5. 胸部貫通外傷の患者、特にCPRが15分未満で開胸した場合、また創がナイフ（GSWとは異なる）である場合は、蘇生開胸術を検討すべきであるが、安全に手技を行うためのリソースにも影響されるだろう。

ミッシュ博士、マッキノン博士、ヘルマン博士は、申告すべき利益相反はありません。

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