蘇生液

世界的に見ても、蘇生液の選択に関する臨床実践には大きなばらつきがある。 11蘇生液の使用に関する合意文書が作成され、主に特定の患者集団を対象としているが12-14、こうした推奨は主に専門家の意見や質の低い臨床証拠に基づくものである。 無作為化比較試験の系統的レビューでは、ある種の液体を用いた蘇生が他のものと比較して死亡リスクを低下させるという証拠はほとんどないこと15、あるいはどの液体が他のものより有効または安全であるという証拠はほとんどないことが一貫して示されている16

アルブミン

ヒトアルブミン（4～5%）食塩水は基準コロイド溶液と考えられている。 血液を分画することにより製造され、病原性ウィルスの感染を防ぐために熱処理が施されています。 製造や流通にコストがかかるため、低・中所得国での入手は限られています。

1998年、Cochrane Injuries Group Albumin Reviewersは、低液量血症、熱傷、低アルブミン血症の患者におけるアルブミンと様々な晶質溶液の効果を比較するメタ解析を発表し、アルブミン投与は死亡率の著しい上昇と関連していると結論付けた（相対リスク、 1.68; 95%信頼区間 , 1.26 to 2.23; P <0.01)．17 このメタアナリシスは、対象研究の規模が小さいなどの限界はあるものの、特に蘇生に大量のアルブミンを使用している国々では、大きな警戒心を抱かせた。

その結果、オーストラリアとニュージーランドの研究者たちは、ICUの成人6997人を対象に、アルブミンの安全性を検証する盲検無作為対照試験、SAFE試験 (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) を行った 18。 この試験では、生理食塩水と比較した4％アルブミンによる蘇生が、28日後の死亡率に及ぼす影響を評価しました。 この研究では、死亡率（相対リスク、0.99、95％CI、0.91から1.09、P = 0.87）または新しい臓器不全の発症に関して、アルブミンと生理食塩水の間に有意差はなかった。

SAFE研究の追加解析は、ICU内の患者の水分蘇生に関する新しい洞察を提供した。 アルブミンによる蘇生は、外傷性脳損傷患者における2年後の死亡率の有意な上昇と関連していた（相対リスク、1.63；95％CI、1.17～2.26；P=0.003）19。この結果は、特に損傷後1週間の頭蓋内圧上昇に起因するとされてきた20。 アルブミンによる蘇生は、重症敗血症患者における28日目の死亡の調整リスクの低下と関連しており（オッズ比、0.71；95％CI、0.52～0.97；P=0.03）、重症敗血症患者における潜在的だが根拠のない有益性を示唆していた。 21 低アルブミン血症（アルブミンレベル、25 g/リットル以下）の患者では、28日後の死亡率にグループ間の有意差は認められなかった（オッズ比、0.87；95％CI、0.73～1.05）。22

SAFE試験では，アルブミンの使用は中心静脈圧の有意な上昇と関連していたが，平均動脈圧や心拍数などの血行動態蘇生エンドポイントには，アルブミン群と生理食塩水群の間に有意差は認められなかった。 2011年、サハラ以南のアフリカの研究者が、灌流障害を有する発熱性小児3141人を対象に、アルブミンまたは生理食塩水のボーラスの使用と蘇生液のボーラスなしの使用を比較する無作為化比較試験、Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST) 研究23の結果を報告しました。 この研究では、アルブミンまたは生理食塩水によるボーラス蘇生を行った場合、48時間後の死亡率はほぼ同じでしたが、ボーラス療法を行わない場合と比較して、両方の療法に関連して48時間後の死亡率が大幅に上昇しました（相対リスク、1.45、95％CI、1.13～1.86、P=0.003）。 これらの患者の主な死因は、体液過多や神経学的原因よりも心血管系虚脱であり、ボーラス輸液による蘇生と代償的な神経体液反応の間に有害な相互作用がある可能性が示唆された(24)。 この試験は、重症患者施設が限られているか、または存在しない環境で、特定の小児集団で実施されたが、この結果は、他の重症患者集団におけるアルブミンまたは生理食塩水のいずれによるボーラス輸液蘇生の役割に疑問を投げかけている

これらの重要な研究における観察は、アルブミンの有効性および蘇生液としての役割に関する生理学に基づく概念に挑戦している。 急性疾患では、アルブミンの血行動態への影響および患者中心の転帰への影響は、生理食塩水とほぼ同等であると思われる。

半合成コロイド

ヒトアルブミンの限られた入手可能性と比較的高価なことから、過去40年間、半合成コロイド溶液の開発と使用の増加が促されている。 他の半合成コロイドとしては、サクシニル化ゼラチン、尿素結合ゼラチン-ポリジーン製剤、デキストラン溶液などがある。

HES溶液は、ソルガム、トウモロコシ、ジャガイモから得られるアミロペクチンのヒドロキシエチル置換によって製造されている。 グルコース分子の高度な置換は、血液中の非特異的アミラーゼによる加水分解から保護し、血管内拡張を延長するが、この作用により、皮膚（痒みの原因）、肝臓、腎臓などの網状内皮組織にHESが蓄積する可能性が高くなる。

HES、特に高分子製剤の使用は、凝固の変化、特に粘弾性測定および線溶の変化と関連していますが、手術中または外傷の患者など、特定の患者集団におけるこれらの影響の臨床結果は未確定です25。 26,27

現在使用されているHES溶液は、分子量130kD、モル置換比0.38～0.45の低濃度（6%）である。 また、晶質溶液の種類も豊富である。 HES溶液は、大手術の麻酔を受ける患者、特に目標指向型周術期輸液戦略の構成要素として、28 軍の戦場における第一線の蘇生液として、29 ICUの患者に広く使用されている11。 このような溶液が組織に蓄積する可能性があるため、HESの推奨最大1日投与量は体重1kgあたり33～50mlである。

ICUの重症敗血症患者800人を対象とした盲検ランダム化比較試験において、30スカンジナビアの研究者は、6％HES（130/0.42）を使用すると、酢酸リンゲルと比較して、90日後の死亡率が有意に増加し（相対リスク、1.17、95％CI、1.01から1.30、P = 0.03）、腎代替療法の割合が相対的に35％有意に増加すると報告した。 これらの結果は、類似の患者集団における10％HES（200/0.5）の過去の試験と一致している27。

ICUの成人7000人を対象としたCrystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial（CHEST）と呼ばれる盲検無作為化対照試験では、生理食塩水と比較して6%HES（130/0.4）の使用は90日後の死亡率に有意差は認められなかった（相対リスク、1.06；95%CI、0.96～1.18；P=0.26）。 しかし、HESの使用は、腎代替療法の実施率の21％の有意な相対的上昇と関連していた。 31

スカンジナビア試験とCHESTでは、一過性の中心静脈圧の上昇とCHESTでのHESによる血管圧迫剤の必要量の減少を除けば、短期の血行動態蘇生エンドポイントに有意差はみられなかった。 これらの試験で観察されたHESと晶質液の比率は約1：1.3であり、これはSAFE試験18およびHESに関する他の最近の盲検ランダム化比較試験で報告されたアルブミンと生理食塩水の比率と一致した32、33

CHESTにおいて、HESは急性腎障害のリスクの低い患者では尿量の増加に関連していたが、急性腎障害のリスクの高い患者では血清クレアチニン値の並行上昇を伴っていた。 さらに、HESの使用は、血液製剤の使用の増加および有害事象、特にそう痒症の発生率の上昇と関連していた。 31

これらの結果が、ゼラチンやポリジン製剤など、他の半合成コロイド溶液の使用に一般化できるかどうかは不明である。 最近の観察研究では、ゼラチン溶液の使用に関連した急性腎障害のリスクについて懸念が示されている34。しかし、これらの溶液はこれまで質の高いランダム化比較試験で研究されていない。 臨床的有用性の欠如、潜在的な腎毒性、および費用の増加に関する現在の証拠を考慮すると、重症患者の体液蘇生に半合成コロイドを使用することは正当化しがたい。 通常（0.9％）生理食塩水は、ナトリウムと塩化物を等しい濃度で含んでおり、細胞外液と比較して等張であることが特徴です。 正常生理食塩水という言葉は、1882年と1883年にオランダの生理学者Hartog Hamburgerが行った赤血球溶解の研究に由来し、実際の血液中の塩分濃度0.6%ではなく、0.9%が人間の血液中の塩分濃度だと示唆した35

0.9% 食塩水の強イオン差がゼロとなり、結果として大量の食塩水を投与すると高クロロ血液性代謝アシドーシスとなる36。 生理食塩水による蘇生に伴うナトリウムや水分の過負荷への懸念から、高張食塩水（3%、5%、7.5%）を用いた「少量」晶質液による蘇生という考え方が生まれた39。 40

細胞外液に近い化学組成の晶質溶液は、「平衡」または「生理的」溶液と呼ばれ、オリジナルのHartmann溶液とRinger溶液の派生物である。 しかし、独自に開発された溶液はいずれも真のバランス溶液でも生理的溶液でもない41 (Table 1)。

バランス塩溶液は細胞外液よりナトリウム濃度が低いため、比較的低張性である。 重炭酸塩を含む溶液はプラスチック容器に入れると不安定になるため、乳酸塩、酢酸塩、グルコン酸塩、リンゴ酸塩などの代替アニオンが使用されてきた。 バランス塩溶液の過剰投与は、高乳酸血症、代謝性アルカローシス、低張性（乳酸ナトリウム配合の場合）および心毒性（酢酸配合の場合）を引き起こす可能性がある。

正常食塩水によるナトリウムと塩化物の過剰に関する懸念を考慮すると、バランス塩溶液は、手術中の患者、外傷の患者、14および糖尿病性ケトアシドーシスの患者の第一選択蘇生液としてますます推奨されている42。 平衡塩類溶液による蘇生は、熱傷患者の初期治療における重要な要素であるが、体液過剰の悪影響についての懸念が高まっており、そのような患者における「寛容な低ボリューム血症」の戦略が提唱されている。 43

マッチドコホート観察研究では、手術当日の体液喪失の補充に0.9%食塩水のみを投与した患者213人とカルシウムを含まないバランス塩溶液（プラズマバイト）のみを投与した患者714人の主要合併症発生率を比較している44。 バランス塩溶液の使用は、術後感染、腎代替療法、輸血、アシドーシス関連検査の発生率の低下など、主要合併症の発生率の有意な低下と関連していた（オッズ比、0.79；95％CI、0.66～0.97；P<0.05）。

単一施設の逐次観察型ICU研究45では、塩化物を多く含む輸液(0.9%食塩水、サクシニル化ゼラチン、または4%アルブミン)に代わる塩化物制限液戦略(乳酸とカルシウムを含まないバランス液を使用)の使用は、急性腎障害の発生率と腎代替療法の率の著しい低下と関連があった。 生理食塩水が広く使用されていることを考えると（米国だけで年間2億リットル）、これらのデータは、生理食塩水とバランス塩溶液の安全性と有効性を検証する無作為化比較試験が正当化されることを示唆している

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