若年女性における低学年性転位症の治療法について教えてください。 A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Management of cytology of mild dysplasia in young women.This case of the cytology in young women.は、若い女性の軽度異形成の細胞診について述べたものである。 A propos of a case

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 婦人科腫瘍医
2 米国コルポスコピー・子宮頸部病理学会（ASCCP）理事会メンバー
3 国際乳頭腫ウイルス学会（IPVS）理事会メンバー
4 国際子宮頸部病理学・コルポスコピー連盟（IFCPC）教育委員会委員

INTRODUCTION

子宮頸部異形成の診断と治療は近年著しく発展している。 この進化は、ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）感染の自然史の理解、および子宮頸部前癌病変の悪性化の可能性の理解の向上によるものである。 子宮頸部異形成の治療法も進化し、特に若い女性では、一部の治療法が産科的に影響を及ぼす可能性があるため、保存的治療ではない選択肢が好まれます。

本誌では、子宮頸部の前がん病変の診断と管理に関する新しい推奨事項について、1例を提示して議論します。

CASE INFORMATION

女性23歳、G：0、P：1001、性的パートナー1人。 無症状で、子宮頸がん検診のために婦人科を受診した。 膣から黄色い分泌物が出るが悪臭はない。 ペルビック検診では、膣分泌物があり、子宮頸部は正常であるが、若干の外反がある。 初診時にコルポスコピー検査を行い、医師は軽度の異形成の可能性があると報告した。 パップスメアサンプルが採取され、後にdyskaryosisとmild dysplasiaと報告された。 患者はセカンドオピニオンを求めて別の婦人科医を受診することにした。 コルポスコーピックは中等度異形成の可能性が高いとのことであった。 生検は行わず，LEEPによる円錐切除を行うこととした。 LEEP円錐切除の病理報告では、慢性子宮頸管炎と報告されているが、異形成の報告はない。 この患者は、LEEPコーンを勧める前にHPVテストが必要だった。

2. LEEPコーンは、高グレード病変があるかどうかを判断するために必要だった。

3. LEEPコーンは必要なかった。

DISCUSSION

患者は非常に若い無産婦である。 世界保健機関（WHO）のガイドライン（1）では、30歳以上の女性に子宮頸がん検診を推奨しているが、専門家は、地域や国によっては検診を早く開始できることも認めているが、25歳以前に開始することは推奨されていない。 アメリカ臨床腫瘍学会（ASCO）のガイドライン（2）では、資源が豊富な地域でも25歳以前の検診は推奨されていません。

アメリカ（3）の現在の推奨では、パップスメアのみを用いた21歳からの検診を考えており、そのように早い年齢から検診を始める国は世界でもまれです。 この患者は初診時にコルポスコピー評価を受けたが、国際的なコルポスコピー団体はコルポスコピーをスクリーニング検査として推奨していないことを強調する必要がある；スクリーニング異常などの適応がある場合にのみ行うべきである。 細胞診の結果でkoilocytotic atypiaと報告されても，実際のウイルスの有無との相関が低いという報告が多いことを考えると，Pap smear reportでkoilocytotic atypiaと報告されたことが気になった。 HPVの有無を判断する方法として認められているのは、有効な分子生物学的検査によるものだけです。 この年齢ではHPVの感染は一般的であり、検査結果は患者の管理には役立たないため、この患者にはHPV検査は勧められません。 米国では現在、HPV検査は30歳から、パップスメアとの同時検査が推奨されています。

この患者の診断方法については、パップスメアで軽度異形成と報告されました。 この場合、彼女は非常に若く、この年齢では軽度異形成はよくあることなので、コルポスコピーは勧められない。 図1は、ASCCPが推奨するアルゴリズムで、21〜24歳の女性で、HPV検査ができない場合は、1年後にパップスメアを繰り返すことが推奨されていることがわかる。 HPV検査があっても、その結果が陽性であれば、1年後にパップスメアを繰り返すことが推奨されるため、管理方法は大きく変わりません。 HPV検査が陰性の場合、ルーチンのスクリーニングに戻ることが推奨されます」

最後に、このケースの治療と管理についてコメントします。 この患者さんにはLEEPコーンの適応がなく、生検で高グレードの病変が報告されることもなかった。 生検でCIN3であったと仮定すると、推奨される治療法は凍結療法または熱凝固療法による焼灼術です。 LEEPを受けた女性における早産または膜早期破裂のリスク上昇を記述した医学文献が複数報告されています。 Chevreau(5)の最近の出版物は、LEEPコーン後の女性の産科転帰の評価を行い、著者らは、特に25歳以下の女性に治療を行った場合、LEEPコーン後に早産の有害事象と早産のリスクが増加すると結論付けています。

INTRODUCTION

子宮頸部異形成の診断と治療管理は、近年大きく進化している。 この進化は、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染の自然史の理解や、子宮頸部病変の前がんおよび悪性化の可能性の理解によるものである。 子宮頸部異形成の治療法も進化しており、特に若い女性では、治療法によっては産科的な影響が出る可能性があるため、より保存的な治療が行われる傾向にあるようです。

今回は、若い女性の子宮頸部病変の管理について、現在推奨されているいくつかの事例を紹介します。

CLINICAL CASE

23歳女性，G：0，P：1001，性的パートナー数：1。 無症状で，子宮頸癌スクリーニングのために婦人科を受診した。 膣内には黄白色のおりものがあり、悪臭はないとのことです。 婦人科検診では、わずかな黄白色の白斑があり、子宮頸部は軽度の外反を示した。 同じ予約でコルポスコピーが行われ、医師はprobable mild dysplasiaと適合する所見を報告しました。 パップスメアの結果は、「コイルサイトーシス異形成と軽度異形成」でした。 患者はセカンドオピニオンを求めて別の婦人科を受診し、コルポスコピーを再検査したところ、中等度の異形成を示すとの報告がなされた。 生検は行われず、そのままLEEPコーンに移行した。 手術報告書には慢性子宮頸管炎が報告されており、グレードの異形成は報告されていない。

読者の皆様のご意見はいかがでしょうか。 この患者はLEEPコーンに進む前にHPVテストを受けるべきでした。

2. LEEPコーンはより大きな病変があるかどうかを判断するために必要でした。

3. LEEPコーンは正当化されませんでした。

コメント：かなり若い、無産階級の患者さんです。 世界保健機関（WHO）の勧告(1)によると、子宮頸がんの検診は30歳からの受診が推奨されています。 また、国や地域によっては検診の開始年齢を下げることができることを専門家は認識していますが、25歳未満の女性に対する検診は推奨されていません。 2016年に米国臨床腫瘍学会（ASCO）が発表したガイドライン（2）では、資源が豊富な地域であっても25歳未満の女性の検診は推奨されていません。

米国における現在の推奨事項(3)では、21歳からの検診を考慮し、パップスメアのみを用いており、世界でもまだその年齢から検診が始まる数少ない国の一つとなっています。 この患者は初診時にコルポスコピー評価を受けたが、ここで強調しておきたいのは、コルポスコピーの国際機関はスクリーニング方法としてコルポスコピーの使用を推奨しておらず、コルポスコピーはスクリーニング陽性など、その適応がある場合にのみ実施されるべきものであるということである。

この患者の最初のコルポスコピー評価では、HPV感染が非常に一般的であるこのような若い女性では珍しくない、治療の必要のない低悪性度病変の疑いがあることが報告されました。 このような診断と実際のウイルスの存在との間に十分な相関関係がないことがすでに広く報告されていることを考えると、パパニコロウがコイルサイトーシス異型と報告したことが印象的である。 HPVの有無を判断する方法は、有効な分子検査によるものだけです。 この患者さんは非常に若く、HPV感染は極めて一般的であり、診断管理には役立たないため、HPV検査は適応されなかったのです。 米国では、HPV検査を30歳からの共同検査（Papと併用）として推奨している。

この患者の診断管理については、Pap smearで軽度異形成と報告された。 この場合、非常に若い患者さんであり、その年齢では軽度の異形成が極めて多いため、コルポスコピーは適応となりません。 図1は、ASCCPが推奨するアルゴリズムである。 今回の事例のようにHPV検査ができない場合は、12ヶ月でパップスメアを繰り返すことが推奨されていることがわかる。 HPV検査が可能であっても、HPVの結果が陽性であれば、検査がない場合と同じように12ヶ月後に再度パップスメアを行うため、診断管理に大きな変化はない。 唯一の違いは、HPVの結果が陰性であれば、患者は通常のスクリーニングに戻るということです」

最後に、この問題例の治療管理について少し述べます。 この患者さんにはコーンLEEPの適応はありませんでした。 彼女は高悪性度病変を説明する生検さえ受けていない。 生検でCIN3病変があったと仮定すれば、好ましい治療は凍結療法または熱凝固療法による切除です。 LEEPを受けた女性では、早産や膜早期破裂のリスクが高いという報告が増えています。 Chevreauらの最近の報告(5)では、LEEPによる円錐切除を受けた患者の産科歴を評価し、25歳以前に手術を行った場合、早産などの有害事象のリスクを高めると結論付けている

REFERENCE5

1. 子宮頸がん予防のための前がん病変のスクリーニングと治療に関するWHOガイドライン。 世界保健機関（WHO）; スイス、ジュネーブ; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secondary prevention of cervical cancer.「子宮頸がんの二次予防」。 ASCO Resource-Stratified Clinical Practice Guideline（リソース層別臨床実践ガイドライン）。 ジャーナル・オブ・グローバル・オンコロジー 2016年10月12日（木 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC.の各氏が参加。 Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society.; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.; American Society for Clinical Pathology. 米国癌学会、米国コルポスコピーおよび子宮頸部病理学会、米国臨床病理学会 子宮頸癌の予防と早期発見のためのGyスクリーニングガイドライン。 Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, for the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors.ジャーナル・オブ・ローワー・ジェニタル・トラクト・ディス・イーズ(2012年更新コンセンサス・ガイドライン)。 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study.Journal of Lower Genital Tract Disease.2013;17(5):s1-27。 2017年4月;21(2):97101に掲載されました。