機能性便秘

機能性便秘は小児便秘の90％以上を占め、いかなる病的状態とも関連がない。 便秘は、自発的な便秘のため、排便時の痛みと将来の排便を避けようとする結果、便秘の悪化につながるサイクルを形成する二次的なものである。 直腸内に十分な量の便が滞留すると、患者は溢流性排泄物、すなわちアンコプレジスを経験することになる。 機能性便秘のほかに、病状や薬物など、あまり考えにくい原因もある。 便秘のある子どもでは、家族の心配を確認しながら、特定の病状を系統的に評価することができる。

A.

便秘の原因を調べるには、徹底的な病歴聴取が重要である。 出生後の最初の排便のタイミング、典型的な排便パターンとその持続時間についての説明を得る必要がある。 便のパターンの変化とトイレトレーニングやその他のストレスのかかる出来事との間に明確な関連性があるかどうかを判断する。 医療提供者は、家族が言う「便秘」の意味、症状の持続期間、排便の頻度、便の粘度と大きさ、便の上や便に混じった血液、便器内、トイレットペーパーについた血液、便を出すときに痛みを感じるかどうかを明らかにする必要があります。 便を我慢する行動、例えば、もがく、足を組む、その他の姿勢は、器質的疾患の心配を減らす。 水分摂取量、繊維摂取量、一般的な栄養状態を評価する食事歴も有用である。 便秘の潜在的な原因として、完全な投薬リスト（薬物、ビタミン、ハーブ）を収集する必要がある。 心理社会的病歴では、家族構成、他の子供たちとの交流、学校の成績、虐待の可能性などを評価する。 さらに、学校および家庭外でのトイレ使用に関する不安も評価する必要がある。 急性の尿閉は、肛門周囲の溶連菌や外傷の疑いを強める。

ヒルシュスプルング病の家族歴、他の消化器疾患、神経系、内分泌、代謝、嚢胞性線維症、発達の問題についても検討する必要がある。 発熱、腹部膨満、食欲不振、吐き気、体重増加不良が報告されると、器質的原因に対する懸念が高まる。

B.

徹底した身体検査は、便秘の重症度を判断する上で有用である。 神経系、内分泌系、代謝系、膠原線維系疾患、消化器系疾患の所見がないかを確認する必要がある。 背中に仙骨のくぼみや毛束があるかどうかを調べる必要があります。 全身の緊張や深部腱反射を含む神経学的検査は、神経学的な原因を示唆する。 身体的あるいは性的虐待を示唆する身体的所見には細心の注意を払う必要がある。 腹部は、膨満感や腫瘤を評価し、便秘の重症度に関する情報を提供する必要がある。 肛門狭窄、前方肛門、肛門奇形など、いくつかの解剖学的異常が便秘に関連している。 したがって、直腸および会陰の検査は、便秘のための身体検査の中心である。 肛門の位置、肛門のくびれの有無、裂肛、痔核、肛門周囲膿瘍、炎症、または紅斑を評価し、肛門緊張および直腸サイズを評価し、直腸腔内に便または便塊（拡大した直腸腔内の便塊）があるかどうか記録する。

C.

直腸診が大腸の通過に密接に関連している場合、あるいは心理社会的な理由で直腸診が延期される場合、腹部X線写真が有用であろう。 しかし、ほとんどの便秘症は機能性であり、最小限の評価しか必要としない。 鑑別は病歴と身体検査で検討されるべきである（表1参照）

E.

ヒルシュスプルング病は新生児における下部腸閉塞の最も一般的な原因であり、幼児や学童期における便秘の原因であることは稀である。 これらの小児では，遠位結腸の腸管神経叢および粘膜下神経叢の神経節細胞が欠如しているため，患部結腸が持続的に収縮して便秘となる。 内肛門括約筋から始まり、連続的に伸展する。 75％の症例で直腸S状結腸に限局している。 発生率は5000人に1人であり、最も多い関連異常は21トリソミーである。 ヒルシュスプルング病の新生児の10％以下が最初の24時間以内に糞便を排出するのに対し、正常新生児の90％は排出しないことから、早期診断の手がかりとなる。 その他の症状として、胆汁性嘔吐、腹部膨満感、哺乳拒否などがあります。 腸炎は最も懸念される合併症であり、死亡率は20％である。典型的な症状は、突然の発熱、腹部膨満、爆発的な血便である。 ヒルシュスプルング病の診断は、通常、バリウム注腸、直腸生検、直腸内圧測定によって行われる。

F.

機能性便秘は、他に疾患が認められない小児の便秘の最も一般的な原因である。 発症は、しばしばトイレトレーニングに関連しているか、痛みを伴う大口径の排便の後に起こる。 子どもは遊びに夢中になっているときに便を我慢したり、快適な場所以外のトイレを使用しないことを選択したりします。 外括約筋によって直腸内に保持された便は、しばしば乾燥し、硬くなり、通過する際に痛みを伴います。 この否定的な経験は、ますます乾燥した大口径の便を我慢するようになり、排便したくなるとさらに痛むという困難なサイクルが始まることがよくあります。 直腸が伸びた便の量に対応するため、直腸の感覚が鈍くなり、一時的に排便の衝動が弱まります。 このサイクルは、圧排、柔らかく小口径の排便をサポートする腸のレジメン、積極的な強化によって断ち切ることができる。

G.

管理は、圧排、維持、最後に薬の離脱という3つの主要なステップからなる。 除圧は維持療法を開始する前に必要であり、経口薬または直腸薬を用いて行うことができる（表2参照）。 直腸投与はより短時間で行えるが、より侵襲的である。 石鹸水、水道水、マグネシウム浣腸は毒性リスクがあるため推奨されない。 維持療法は、圧排が成功した後に開始され、便秘の再発を防ぐことを主目的として、食事介入、緩下剤、行動修正により達成される。 緩下剤の使用は、寛解を早期に達成するのに役立ちます。 下剤を毎日使用することで、1日1～2回の軟便を目標にすることができます（効果に応じて薬の量を調節します）。 糞便漏出の再発を防ぐために刺激性下剤が必要な場合があり、投与期間は長期（>4週間）よりも短期間の方が望ましい。 便秘の治療を成功させるためには、正の強化による行動修正が薬物治療と同様に重要である。 食後10～15分後にトイレの時間を決めると、胃弛緩反射を利用でき、排泄を減らすことができる。 カレンダーやシールを使って、トイレで排便ができたかどうかを記録しておくと、積極的な強化につながります。 食事療法も重要であり、水分と食物繊維を増やすことが便秘の維持療法に重要な役割を果たす。

小児は、基本的な内科治療がうまくいかない場合、最初の評価と治療後も器質的な原因が懸念される場合、または管理が複雑な場合に小児消化器科に紹介する必要がある。 その際、器質的な原因に対する再評価、適応に応じた専門的な検査、薬の頻度や投与量の変更、綿密なフォローアップを伴う治療レジメンの選択変更などが行われる

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