The Un-Scratchable Itch

Molte volte vedo pazienti che sono stati trattati senza successo per una o più condizioni, e vengono per un secondo (a volte terzo o quarto!) parere. Ho avuto un caso interessante di una paziente che era stata trattata per un tipo molto comune di dolore al tallone (fascite plantare), ma aveva un miglioramento minimo. Ha avuto una serie di trattamenti tipicamente molto buoni (stretching, modifica delle calzature, farmaci per via orale, iniezioni, fisioterapia, ecc), ma i suoi sintomi persistevano. Aveva dolore al tallone e all’arco, e il dolore era talvolta presente al mattino o dopo periodi di riposo (tipico di una fascite plantare), ma si verificava anche in momenti apparentemente casuali durante la giornata. A volte camminare/correre non provocava alcun dolore, altre volte era insopportabile. Il dolore era spesso di natura bruciante, a volte acuto. Dopo un’accurata anamnesi, la paziente ha anche raccontato una cosa interessante… aveva un fastidioso e persistente prurito alla parte inferiore del piede, e aveva visto specialisti del piede e dermatologi ed era stata trattata con varie creme, ma senza risultato. Il prurito era presente senza altri segni o sintomi dermatologici, e niente sembrava alleviarlo.

Molti pazienti hanno sintomi chiaramente identificabili e fattori esacerbanti che possono descrivere lucidamente, e che si correlano bene con una condizione specifica. A volte, tuttavia, il paziente ha difficoltà a descrivere la natura del suo dolore, ed esattamente cosa lo fa peggiorare (o cosa lo fa sentire meglio). Mentre il paziente qui sopra aveva sintomi evidenti, non si adattavano bene a nessuna scatola di diagnosi. Vedo questa difficoltà molte volte quando le persone hanno a che fare con una patologia che coinvolge i nervi.

La paziente di cui sopra è stata esaminata, e sicuramente un esame specifico di un’area conosciuta come il tunnel tarsale ha provocato un dolore di tipo elettrico nel tallone e nell’arco, e ha anche aumentato il “prurito”. In questo caso, la paziente non soffriva di fascite plantare, e non aveva alcuna ragione dermatologica per il prurito, ma soffriva di una condizione nota come sindrome del tunnel tarsale.

Molte persone hanno sentito parlare della sindrome del tunnel carpale. La sindrome del tunnel tarsale (TTS) è un fenomeno simile che si verifica nel piede. Il tunnel tarsale si riferisce a una specifica area anatomica nella parte interna del piede e della caviglia. C’è un legamento specifico nella zona (il legamento laciniato) che si attacca dal malleolo mediale della tibia all’osso del tallone (calcagno). Così si forma un tunnel con il legamento come tetto e le ossa come pavimento del tunnel. Tutti i tendini, le arterie, i nervi e le vene che viaggiano verso la parte inferiore (plantare) del piede passano attraverso questo tunnel. Il nervo principale che passa attraverso quest’area è noto come nervo tibiale, che alla fine si ramifica per fornire innervazione alla parte inferiore del piede. Per una serie di ragioni, il nervo tibiale può essere compresso e causare dolore alla parte inferiore del piede. Questo dolore può presentarsi in modo molto diverso per i diversi pazienti, ma più comunemente causerà un dolore di tipo elettrico o bruciante. Molte volte, può anche essere associato a intorpidimento, formicolio, o sensazioni difficili da descrivere che noi chiamiamo parestesie. In questo caso particolare, il dolore e la sensazione di “prurito” del paziente erano entrambi causati da una sindrome del tunnel tarsale.

TTS può essere una diagnosi di esclusione; dove tutto il resto è escluso come causa del dolore. Un esame mirato deve essere eseguito sul tunnel tarsale, compresa la percussione dell’area e la ricerca di dolore radiante o parestesie al tallone, all’arco o alle dita dei piedi (indicato come segno di Tinel) o, (meno comunemente) segno di Valleix, che è il dolore che si irradia lungo la gamba. L’esame fisico e le radiografie mostreranno spesso una posizione del piede e della caviglia che può aumentare la pressione sul nervo (molte volte un paziente avrà un piede piatto con eccessiva pronazione che mantiene il legamento laciniato teso, aumentando la pressione sul nervo). Una risonanza magnetica può essere utile se c’è una struttura che impatta sul nervo, come una cisti gangliare, un ventre muscolare accessorio o un’infiammazione dei tendini vicini. Molte volte, una risonanza magnetica è inconcludente, e un paziente sarà inviato per un esame neurologico noto come NCV/EMG per valutare le patologie nervose. Questo è spesso un test importante, in quanto determinerà anche se c’è una patologia nervosa da qualsiasi altra parte dell’estremità inferiore. A volte, la compressione di un nervo che ha origine nella schiena può portare a un dolore simile al piede e a strane sensazioni.

Il trattamento della condizione può anche variare in base all’eziologia. Se si tratta semplicemente di un problema di posizione, un corretto equipaggiamento delle scarpe e ortesi personalizzate ed evitare la compressione sulla zona semplicemente aiuterà. Molte volte, un farmaco antinfiammatorio topico o orale è necessario. Un medico può avere bisogno di usare anche iniezioni di steroidi. Nei casi in cui c’è una massa nel tunnel tarsale, questa dovrà tipicamente essere rimossa chirurgicamente per dare sollievo. A volte, è necessario un rilascio chirurgico del legamento e di qualsiasi strozzatura intorno al nervo.

Quindi, se hai dolore o sensazioni strane, e sei in trattamento per una condizione del piede con successo limitato, assicurati di informarti sulla sindrome del tunnel tarsale.