Results of open arthrolysis for the treatment of stiffness after total knee replacement

Stiffness after total knee replacement (TKR) will occur in approximately 1% of patients.1 A fixed-flexion deformity increases the work required of the quadriceps during walking and the load at the patellofemoral joint. Il ginocchio deve flettersi a 65° per camminare su una superficie piana, a 85° per superare un gradino di 15 cm e a 95° per alzarsi facilmente da una sedia.2

Le cause della rigidità includono infezioni, cattivo posizionamento o sovradimensionamento dei componenti, mancato bilanciamento dei tessuti molli e rimozione degli osteofiti, sindrome del dolore regionale complesso e mobilizzazione. La maggior parte dei casi si risolve con una fisioterapia strutturata. La manipolazione sotto anestesia può essere utile nel trattamento precoce dei casi resistenti.3-6 Tuttavia, una volta che il tessuto cicatriziale è maturato, l’approccio migliore rimane controverso. C’è stato un crescente sostegno per l’artroplastica di revisione.1,7,8 Il nostro approccio a questo problema consiste nell’eseguire un’artrolisi aperta estesa con ridimensionamento selettivo in polietilene e/o sostituzione rotulea secondo necessità. Presentiamo qui i nostri risultati di questa tecnica.

Pazienti e metodi

L’autore senior (MJC) ha usato la protesi totale di ginocchio non cementata Active (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Australia) per tutte le TKR primarie dall’agosto 1992. Si tratta di un design rivestito di idrossiapatite, che trattiene il legamento crociato posteriore (PCL), con una componente rotulea cementata in polietilene. I pazienti sono stati valutati utilizzando il Knee Society score (KSS).9 È stato misurato il range di movimento e sono state registrate le complicazioni. C’erano 1522 pazienti (2022 TKR), di cui 500 sottoposti a una procedura bilaterale simultanea.

La rigidità, sufficientemente grave da giustificare un’artrolisi aperta, è stata riscontrata in 13 pazienti (0,64%). C’erano cinque uomini e otto donne con un’età media di 65 anni (da 50 a 78) al momento della procedura primaria; sei avevano subito una TKR bilaterale simultanea, che rappresenta lo 0,6% delle ginocchia nel gruppo bilaterale, e avevano sviluppato rigidità in un ginocchio. La sostituzione della rotula era stata eseguita al momento dell’intervento primario in due dei 13 pazienti. Non ci sono stati casi di infezione (in base alla coltura microbiologica) e nessun caso di malposizione o malrotazione delle componenti. Nessun paziente è stato sottoposto a manipolazione sotto anestesia o altra procedura chirurgica prima dell’artrolisi.

Tecnica operativa.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un’artrolisi aperta dei tessuti molli. La procedura viene eseguita con un laccio emostatico. La cicatrice originale viene riaperta e l’incisione viene approfondita fino alla capsula. Il ginocchio viene aperto medialmente e la capsula ispessita viene rimossa dall’articolazione. Questo tessuto cicatriziale capsulare può essere spesso fino a 15 mm. Le aderenze sotto la tasca sovrapatellare vengono rilasciate. Il tessuto cicatriziale viene rimosso dal canale mediale. Si esegue un rilascio laterale per liberare il meccanismo estensore e consentire l’accesso al tessuto cicatriziale nel canale laterale e sotto il tendine rotuleo. Riteniamo che avvicinandosi al tendine dal lato laterale, i piani di tessuto sono più facili da definire, poiché si tratta di tessuto relativamente vergine. Il tendine rotuleo può quindi essere rilasciato. Il tessuto cicatriziale che lega il tendine rotuleo può causare l’infera della rotula, e l’altezza della rotula deve essere recuperata per massimizzare il recupero. Dopo questo rilascio, abbiamo riscontrato che la rotula può essere estroflessa senza la necessità di un taglio del quadricipite, di un turn down o di un’osteotomia della tuberosità tibiale. Il ginocchio può quindi essere flesso e l’inserto tibiale rimosso per consentire l’accesso alle strutture posteriori. Il PCL viene rilasciato in tutti i casi. Il tendine popliteo e/o la capsula posteriore possono richiedere il rilascio per correggere la deformità da flessione fissa. Il ridimensionamento dell’inserto tibiale può anche aiutare questa correzione. Tre inserti sono stati ridimensionati da 11,5 mm a 10 mm (10 mm è l’inserto più sottile nel sistema Active knee).

Il tracking rotuleo viene valutato e la rotula riemersa se si teme un danno alla superficie articolare. Questo si è verificato in cinque pazienti. Le ginocchia vengono drenate e chiuse in flessione. Il movimento passivo continuo viene iniziato il giorno dell’operazione e la riabilitazione inizia sotto la direzione di un fisioterapista.

L’analisi statistica dei dati è stata eseguita utilizzando il software SPSS (SPSS, versione 10.0, Chicago, Illinois). Il range di movimento prima e dopo l’artrolisi e il KSS sono stati analizzati utilizzando un test t a coppie. I risultati sono stati considerati statisticamente significativi se p < 0,05.

Risultati

Non ci sono state differenze tra i dati demografici pre-operatori del sottogruppo di artrolisi e la serie totale (Tabella I). Il tempo medio dalla TKR all’artrolisi era di 14 mesi (da 6 a 21). Il follow-up medio era di 7,2 anni (da 2 a 10) dopo la TKR primaria.

Un paziente ha richiesto una nuova artrolisi due anni dopo il rilascio iniziale. Un ginocchio si è infettato sei anni dopo l’impianto a causa di una setticemia in seguito al morso di un ragno. C’è stato un decesso a sette anni.

Prima dell’artrolisi, il range medio di movimento era di 55° (da 20° a 75°) con una deformità media di flessione fissa di 12,3° (da 0° a 25°) (Tabella II). Il range di movimento a sei mesi dall’artrolisi è aumentato a una media di 91° (da 58° a 110°), con un miglioramento di 36° (p < 0,005). All’ultimo follow-up (media 7,2 anni) il range medio di movimento è stato mantenuto a 96° (da 75° a 115°) e solo un paziente aveva una deformità di flessione fissa di 5°.

La KSS totale media era significativamente migliorata da un valore pre-TKR di 103 a 147 (punteggio clinico medio 78, punteggio funzionale medio 69) prima dell’artrolisi aperta (p < 0,005; Tabella III). Il KSS medio al follow-up dopo l’artrolisi era 155 (punteggio clinico medio 83, punteggio funzionale medio 72). Quindi, nonostante le limitazioni imposte dalla rigidità del ginocchio, c’era ancora un miglioramento significativo nella KSS totale dopo la TKR in quei pazienti che richiedevano un’artrolisi aperta (p < 0,005; Tabella III). All’ultimo follow-up non c’è stato alcun cambiamento significativo nei punteggi della Knee Society (p = 0,291). Nonostante il significativo miglioramento del range di movimento, non siamo stati in grado di dimostrare un miglioramento significativo della KSS eseguendo l’artrolisi.

Discussione

L’incidenza della rigidità dopo la TKR sembra essere bassa nelle serie pubblicate, intorno all’1%.1 C’è ancora un dibattito sulla definizione, la causa e il trattamento di questi pazienti. La rigidità è stata definita in vari articoli come una flessione di < 85°,10 un arco di movimento di < 70°,11 una contrattura di flessione di > 15° o < 75° di flessione, o un arco di movimento di < 45°.8 Tutti i pazienti della nostra coorte rientravano nella definizione di rigidità citata da Kim et al1 di un arco di movimento < 75°.

Il range medio di flessione nella nostra serie di 2022 ginocchia era 116°. Il gruppo di artrolisi aveva una deformità media di flessione fissa di 12,3° e un range medio di flessione di 55°. Altri rapporti sull’artrolisi aperta hanno avuto gruppi più piccoli con ginocchia più rigide (archi medi di movimento da 36° a 38°).1,7,12 Solo tre dei nostri pazienti avevano un range di flessione di < 30°.

Problemi tecnici nel dimensionamento e posizionamento delle componenti possono causare rigidità dopo la TKA.13 Tuttavia, ci sarà un gruppo che sviluppa una rigidità grave nonostante una protesi correttamente dimensionata e impiantata. Questa rigidità può essere attribuita a un’eccessiva cicatrizzazione all’interno del ginocchio o all’artrofibrosi.12 È stato suggerito che alcuni pazienti hanno una predisposizione alla cicatrizzazione e questo può essere associato alla calcificazione eterotopica intorno al ginocchio.14 È interessante notare che nella nostra serie, c’erano sei pazienti con TKR bilaterale simultanea che erano rigidi da un lato ma non dall’altro. Ries e Badalamente12 hanno mostrato una maggiore densità di metaplasia fibro-cartilaginea all’interno del tessuto cicatriziale delle ginocchia rigide. Questo può essere causato dalla compressione meccanica e la riabilitazione post-operatoria è stata indicata come un possibile fattore scatenante.15 Non è chiaro perché solo alcuni pazienti abbiano questa risposta eccessiva.

La prevalenza della sindrome dolorosa regionale complessa un mese dopo la TKR può raggiungere il 21%,16 con un aumento del dolore e del gonfiore nell’arto e questo avrà un impatto diretto su come il paziente si riabilita. Il ginocchio cronicamente rigido può rappresentare lo stadio finale di una sindrome dolorosa regionale complessa non riconosciuta, ma questo richiede ulteriori indagini.

La manipolazione sotto anestesia, il rilascio artroscopico, l’artrolisi aperta con scambio di polietilene e la revisione della TKR sono tutte opzioni di trattamento per i pazienti con una sostituzione del ginocchio rigido. La manipolazione ha un ruolo nel trattamento della rigidità precoce e in genere ci si aspetta un miglioramento del range di movimento.5,6 Tuttavia, i pazienti che beneficiano di una manipolazione precoce possono essere diversi da quelli che sviluppano un’artrofibrosi matura. Anche il rilascio artroscopico ha un ruolo nei casi precoci e, in particolare, per quei pazienti con un clunk rotuleo.17 Riteniamo che l’ampia resezione necessaria per rilasciare il tessuto cicatriziale maturo dall’articolazione del ginocchio non possa essere fatta per via artroscopica. Questo è particolarmente importante quando si corregge una contrattura da flessione, quando è necessario eseguire un rilascio posteriore e una capsulectomia.

Sono stati riportati risultati mediocri dopo un’artrolisi aperta7 e la sostituzione dell’inserto tibiale è stata messa in discussione come strategia valida per il trattamento dei pazienti con una TKR rigida.18,19 C’è un interessante movimento verso la revisione della TKR come trattamento di scelta per questi pazienti. I risultati pubblicati della chirurgia di revisione mostrano un miglioramento nel range di movimento e nei punteggi del dolore, sebbene questi miglioramenti siano modesti.1,14 La nostra esperienza con questi pazienti è stata diversa. Per quanto ne sappiamo, questa è la più grande serie riportata di artrolisi aperta con il più lungo follow-up. Nessun paziente della nostra serie ha richiesto un intervento chirurgico di revisione con le sue maggiori complicazioni.

Riteniamo che un’artrolisi aperta meticolosa, con considerazione del resurfacing rotuleo selettivo e/o del ridimensionamento dell’inserto tibiale, sia una strategia di trattamento valida per questo problema difficile e poco compreso. Dà un miglioramento significativo e sostenibile nella gamma di movimento. Riteniamo che l’artrolisi aperta sia una tecnica efficace e riproducibile nel trattamento della TKR rigida e abbia buoni risultati a lungo termine.

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