Trattamento dei miomi cervicali | Grain of sound

PASSI OPERATIVI PER LA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA NEL MIOMA CERVICALE

Un manipolatore uterino viene normalmente inserito attraverso la cervice nell’utero prima dell’intervento, il che a volte non è possibile in pazienti con un mioma che fuoriesce dall’os esterno dell’utero nella vagina.

Si seguono i passi chirurgici standard della laparoscopia operativa. Lo pneumoperitoneo può essere ottenuto con il metodo chiuso. Il trocar primario da 10 mm può essere inserito in un punto 2-3 cm sopra l’ombelico o nella zona di Palmer in questi casi. Noi preferiamo tre trocar da 5 mm (uno centrale e due laterali) nella regione addominale inferiore.

Un passo da considerare nei miomi cervicali enormi è la legatura bilaterale dell’arteria uterina prima della miomectomia o isterectomia. L’utero può essere avvicinato aprendo il legamento largo al legamento rotondo e l’identificazione e la legatura alla sua origine dall’arteria iliaca interna attraverso il tracciamento retrogrado del legamento ombelicale.

Una media di 20 U/mL diluita in 200 mL di soluzione salina può essere iniettata laparoscopicamente nel mioma in presenza di un mioma della parete uterina posteriore e nello strato tra il mioma e la sierosa, nel tentativo di ridurre la perdita di sangue operativa.

Il corso dell’uretere viene confermato con particolare attenzione agli attacchi del legamento uterino sacrale, per determinare lo spostamento nella posizione relativa delle arterie uterine o dell’uretere. A volte, quando il mioma è grande e i confini difficili da confermare, il legamento largo viene aperto con un approccio anteriore per delineare il mioma.

In caso di un tipo di parete anteriore, un’incisione trasversale viene fatta nella tasca uterovescicale e nel peritoneo, per eseguire una dissezione smussata della vescica. Quando si esegue la trazione e l’enucleazione con una vite per miomectomia laparoscopica, la base della ferita viene tenuta con una pinza bipolare e contemporaneamente si ottiene l’omeostasi completa insieme alla dissezione per evitare difficoltà post enucleazione dovute a capillari retratti.

In caso di miomi posteriori si preferisce un’incisione verticale sulla linea mediana per evitare di ferire i vasi e per rimanere a una distanza di sicurezza dagli ureteri.

In caso di miomi posteriori preferiamo un’incisione verticale mediana per evitare di ferire i vasi e per rimanere a distanza di sicurezza dagli ureteri

Dopo che il mioma cervicale è completamente enucleato, viene eseguita la morcellazione. Se l’enucleazione completa è difficile con i miomi grandi e c’è uno spazio pelvico limitato per la trazione, il mioma viene talvolta morcellato quando è ancora attaccato all’utero. L’approccio dovrebbe essere diverso a seconda delle dimensioni e della posizione del mioma.

La parte più difficile della miomectomia cervicale è la sutura della base della ferita dopo l’enucleazione. La dissezione completa degli organi circostanti come la vescica e l’uretere, vicino alla base della ferita, è difficile. Il sanguinamento rende difficile mantenere il campo visivo, aumentando così la possibilità di danni durante la sutura. Una procedura dal basso verso l’alto permette di eseguire la sutura in modo sicuro fornendo un campo visivo completo.

Stagionatura del difetto risultante

Il difetto risultante viene suturato a intervalli di circa 1 cm con materiale di sutura assorbibile 1/0 o 2/0. Per il secondo strato, le suture continue dello strato muscolare possono essere fatte con suture 1/0 per il primo strato di mucosa cervicale. Si raccomanda di chiudere anche il peritoneo con suture, per ripristinare l’anatomia.