Suggerimenti chirurgici nella gestione dell'addome congelato: Applicazione della tecnica Coliseum | Grain of sound

Discussione

La deiscenza della ferita chirurgica è stata descritta per molti anni e rimane una grave complicazione postoperatoria, con una significativa morbilità e mortalità. Recentemente caratterizzata con il termine “involontario acuto postoperatorio della parete addominale aperta”, denota un fallimento meccanico acuto della guarigione della ferita.

Tra i vari fattori di rischio la contaminazione della ferita è il singolo più importante per la rottura della ferita addominale, con un punteggio di rischio di 1,9, come van Ramshorst et al. hanno dimostrato. Il nostro paziente, essendo obeso e relativamente malnutrito dopo due laparotomie sequenziali, era a maggior rischio di sviluppare la deiscenza, a causa della peritonite locale e dell’infezione del sito chirurgico.

Nonostante le ragioni che spingono al suo sviluppo e una volta raggiunto l’obiettivo terapeutico, la chiusura il più presto possibile della parete addominale rappresenta l’obiettivo. Gli alti tassi di morbilità (34%-44%), con prolungamento della degenza ospedaliera e aumento dei costi, sottolineano la necessità di un trattamento adeguato. La strategia ottimale è ancora oggetto di dibattito, poiché non ci sono dati da studi randomizzati e controllati. Importanti determinanti per la decisione terapeutica sono (a) la presenza di contaminazione della ferita, (b) la fissazione dei visceri addominali alla parete addominale anterolaterale, e (c) la presenza di fistola enteroatmosferica. La POAW può essere di conseguenza categorizzata come segue: (1) POAW senza fissazione (1A: pulito, 1B: contaminato, e 1C: con perdite intestinali), (2) POAW con fissazione in via di sviluppo (2A: pulito, 2B: contaminato, e 2C: con perdite intestinali), (3) POAW con fissazione sviluppata (addome congelato) (3A: addome congelato pulito, 3B: addome congelato contaminato), e (4) POAW con addome congelato stabilito e fistola enteroatmosferica.

Il nostro paziente si è presentato a noi con fissazione in via di sviluppo, ferita deiscente contaminata (classe 2B). Questi casi sono meglio trattati come addome aperto, per prevenire la sindrome compartimentale addominale e per controllare l’infiammazione locale a breve termine, con conseguente diminuzione dell’incidenza di addome congelato e necessità di gestione pianificata dell’ernia a lungo termine .

Il miglioramento delle condizioni locali della ferita permette un tentativo di chiusura definitiva degli strati muscolo-fasciali, ma in un arco di tempo molto limitato di 2-3 settimane preferibilmente durante lo stesso ricovero . Il prolungamento della gestione dell’attesa (>3 settimane) a causa di un miglioramento inadeguato porta alla creazione di un “addome congelato” con una riparazione dell’ernia incisionale pianificata come unica alternativa realistica di trattamento.

La nostra scelta della chiusura VAC ha offerto un miglioramento delle condizioni della ferita locale e dello stato generale del paziente, ma ha prolungato il periodo di attesa totale a 12 settimane dall’identificazione della POAW con conseguente POAW di classe 3A con una maggiore fissazione intestinale e perdita di dominio a causa di un’ulteriore lateralizzazione fasciale rendendo la riparazione tension-free più difficile.

Episodi ricorrenti di ostruzione del piccolo intestino hanno spinto il nostro intervento operativo prima del previsto, in quanto la “peritonite obliterante” nei casi di “addome congelato” richiede almeno 4 mesi per placarsi e consentire una laparotomia sicura e l’adesiolisi.

L’obiettivo principale durante la gestione chirurgica dell'”addome congelato” è quello di avvicinarsi alla cavità peritoneale attraverso incisioni poste lateralmente, lontano dal tessuto granuloso per evitare il trauma intestinale e la contaminazione del campo chirurgico, che compromette l’uso della rete. Inoltre, nei casi più elaborati di fistole enteroatmosferiche, dove la resezione intestinale è praticamente inevitabile, l’estensione della resezione dovrebbe essere mantenuta al minimo per evitare la possibilità di sindrome dell’intestino corto.

Demetriades ha riportato un approccio alla cavità addominale attraverso lunghe incisioni verticali situate 8-10 cm lateralmente alla ferita addominale aperta e la mobilizzazione delle anse intestinali aderenti sotto visione diretta da laterale verso la linea media. Il difetto è stato coperto da una rete Marlex in polipropilene cristallino e polietilene ad alta densità e la pelle e il tessuto sottocutaneo sono stati chiusi sopra la rete.

Sriussadaporn et al. hanno descritto l’ingresso nell’addome con un’incisione intorno al tessuto di granulazione della cicatrice. Dopo l’escissione dell’ansa enterica coinvolta e l’anastomosi enteroenterica, il difetto addominale è stato chiuso con una rete sterile assorbibile costruita con filamenti non tinti preparati da un omopolimero di acido glicolico. Il materiale, che è inerte, non collageno e nonantigeno, è stato successivamente coperto con lembi di pelle addominale anteriore bipedicolati bilaterali.

Marinis et al. hanno riportato la loro esperienza con diversi casi di “addome congelato” con fistole enterocutanee e hanno proposto un intervento relativamente precoce, basato su un approccio chirurgico laterale attraverso la circonferenza del POAW. Per abbattere la fistola, è stata eseguita un’enterectomia dell’ansa enterica associata e il difetto addominale è stato chiuso da una rete riassorbibile. La ferita chirurgica è stata lasciata aperta per granulare o è stato applicato un dispositivo VAC.

La tecnica “Coliseum” rappresenta un’alternativa innovativa all’esplorazione addominale, per i casi di addome congelato “maligno” dovuto alla carcinomatosi peritoneale. Sollevando i bordi della ferita chirurgica verso l’alto e sospendendoli in trazione con dei fili da un telaio posizionato orizzontalmente sopra l’addome, si crea un ampio spazio in continuità con la cavità addominale (espansione peritoneale), ottimizzando l’esposizione degli organi intra-addominali per la somministrazione di chemioterapia intraperitoneale ipertermica .

Nel nostro paziente, questa manovra ha facilitato l’approccio alla cavità peritoneale non direttamente attraverso la POAW, ma piuttosto con incisioni poste lateralmente lontano dalla superficie granulosa. Inoltre, la trazione costante sui bordi dell’incisione addominale ha elevato gli strati della parete addominale e facilitato la loro dissezione accurata, impedendo anche la lesione operativa all’innervazione e all’apporto di sangue dei muscoli, un passo cruciale nella possibilità di applicazione successiva della “tecnica di separazione dei componenti”.

I fili di sospensione forniscono un’ampia esposizione della cavità peritoneale, isolando contemporaneamente la parte di parete addominale e il contenuto (anse intestinali) coinvolti nell'”addome congelato”. Inoltre, questo tipo di ampia dissezione delle componenti della parete addominale ha facilitato il posizionamento della rete dopo la resezione e l’anastomosi intestinale.