Malaria cerebrale

La malaria cerebrale è la complicazione più comune e la causa di morte nelle infezioni gravi da P. falciparum. Nella malaria falciparum, il 10% di tutti i ricoveri e l’80% dei decessi sono dovuti al coinvolgimento del SNC. D’altra parte, le manifestazioni del SNC sono abbastanza comuni nella malaria e potrebbero essere dovute non solo alla grave infezione da P. falciparum, ma anche alla febbre di alto grado e ai farmaci antimalarici. Pertanto, è estremamente importante differenziare tra questi in modo da evitare ansia inutile e trattamento improprio.

Le manifestazioni di disfunzione cerebrale includono qualsiasi grado di alterazione della coscienza, delirio, segni neurologici anomali e convulsioni focali e generalizzate. Nella malaria grave di P. falciparum, la disfunzione neurologica può manifestarsi improvvisamente dopo una crisi generalizzata o gradualmente in un periodo di ore.

Cause delle manifestazioni neurologiche nella malaria:

• La febbre di alto grado può produrre da sola un’alterazione della coscienza, convulsioni febbrili (nei bambini) e psicosi. Queste manifestazioni diminuiscono con la diminuzione della temperatura corporea. Questi casi e i pazienti con coscienza intatta dopo le convulsioni tendono ad avere una buona prognosi.
• Anche i farmaci antimalarici come clorochina, chinina, meflochina e alofantrina possono causare un comportamento alterato, convulsioni, allucinazioni e persino psicosi. L’assenza di febbre di grado elevato e di parassitemia da falciparum può suggerire tale possibilità.
• Anche l’ipoglicemia, dovuta alla malaria grave o a farmaci come il chinino, può presentarsi con manifestazioni simili. L’ipoglicemia è più comune in gravidanza. Può valere la pena considerare questa possibilità in TUTTI i casi e somministrare il 25-50% di destrosio per via endovenosa.
• L’iponatriemia, più spesso negli anziani e causata da vomito ripetuto, è un’altra importante causa di manifestazioni neurologiche.
• Anemia grave e ipossiemia possono anche causare disfunzioni cerebrali, in particolare nei bambini.
• Ci potrebbero essere altre cause di disfunzioni neurologiche in pazienti con malaria come malattie vascolari, altre infezioni e malattie neurologiche. Deficit neurologici focali, rigidità del collo, fotofobia, papilloedema e sequele neurologiche sono molto rari nella malaria falciparum e un tale quadro suggerirebbe quindi queste altre possibilità.

Una definizione rigorosa di malaria cerebrale è stata raccomandata per motivi di chiarezza e questo richiede la presenza di coma non arrecabile, l’esclusione di altre encefalopatie e la conferma di infezione da P. falciparum. Questo richiede la presenza di parassitemia da P. falciparum e che il paziente non sia irritabile con un punteggio della Glasgow Coma Scale di 9 o meno, e che siano escluse altre cause (per esempio ipoglicemia, meningite batterica ed encefalite virale). Per distinguere la malaria cerebrale dal coma postictale transitorio, l’incoscienza deve persistere per almeno 30 minuti dopo una convulsione. Più profondo è il coma, peggiore è la prognosi. Se necessario, deve essere eseguita una puntura lombare per escludere una meningite batterica. Tuttavia, tutti i pazienti con malaria da P. falciparum con manifestazioni neurologiche di qualsiasi grado devono essere trattati come casi di malaria cerebrale.

Patofisiologia: La malaria cerebrale è la complicazione più importante della malaria falciparum. Tuttavia, la sua fisiopatologia non è completamente compresa. Il difetto di base sottostante sembra essere l’intasamento della microcircolazione cerebrale da parte dei globuli rossi parassitati. Queste cellule sviluppano pomi sulla loro superficie e sviluppano maggiori proprietà di citoaderenza, per cui tendono ad aderire all’endotelio dei capillari e delle venule. Questo provoca il sequestro dei parassiti in questi vasi sanguigni più profondi. Inoltre, la rosetta dei globuli rossi parassitati e non parassitati e la diminuita deformabilità dei globuli rossi infetti aumenta ulteriormente l’intasamento del microcircolo. È stato osservato che l’adesività è maggiore con i parassiti maturi. L’ostruzione della microcircolazione cerebrale provoca ipossia e aumento della produzione di lattato a causa della glicolisi anaerobica. La glicolisi parassitaria può anche contribuire alla produzione di lattato. Nei pazienti con malaria cerebrale, i livelli di lattato C.S.F. sono alti e significativamente più alti nei casi fatali che nei sopravvissuti. Gli eritrociti aderenti possono anche interferire con lo scambio di gas e substrati in tutto il cervello. Tuttavia, l’ostruzione completa del flusso sanguigno è improbabile, dato che i sopravvissuti raramente hanno un deficit neurologico permanente.

La permeabilità vascolare risulta essere leggermente aumentata, tuttavia, nessuna prova definitiva di edema cerebrale è stata trovata sugli studi di imaging. L’80% dei bambini con malaria cerebrale ha un TIC elevato, dovuto all’aumento del volume di sangue cerebrale e della biomassa piuttosto che all’aumento della permeabilità. Il meccanismo del coma non è chiaramente noto. L’aumento della glicolisi anaerobica cerebrale, l’interferenza con la neurotrasmissione da parte di parassiti sequestrati e altamente attivi a livello metabolico sono stati incolpati. Le citochine inducono la sintesi di ossido nitrico nei leucociti, nelle cellule muscolari lisce, nella microglia e nell’endotelio e l’NO è un potente inibitore della neurotrasmissione.

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Segni neurologici nella malaria cerebrale:

Come da definizione, il paziente dovrebbe avere un coma inarrestabile, non rispondente a stimoli nocivi con una scala del coma di Glasgow di <7/15. Una leggera rigidità del collo può essere vista, tuttavia, la rigidità del collo e la fotofobia e i segni di tensione intracranica elevata sono assenti. Emorragie retiniche si verificano in circa il 15% dei casi, gli essudati sono rari. Le pupille sono normali. Il papilloedema è raro e dovrebbe suggerire altre possibilità. Si osserva una varietà di anomalie transitorie dei movimenti oculari, specialmente lo sguardo disconiugato. La chiusura fissa della mascella e il digrignamento dei denti (bruxismo) sono comuni. Il broncio può verificarsi o un riflesso del broncio può essere ellicitabile, ma altri riflessi primitivi sono solitamente assenti. I riflessi corneali sono conservati tranne in caso di coma profondo. Possono verificarsi anomalie motorie come rigidità decerebrata, rigidità decorticata e opistotono. Gli scatti profondi e i riflessi plantari sono variabili. I riflessi addominali e cremasterici non sono ellitticabili. Questi segni aiutano a distinguere da problemi comportamentali dovuti a febbre di altre cause.

Questi pazienti possono anche avere anemia, ittero ed epatosplenomegalia.

Indagini: La puntura lombare e l’analisi del CSF possono essere fatte in tutti i casi dubbi e per escludere la meningite associata. Nella malaria, la pressione del CSF è normale o elevata, il liquido è chiaro e i WBC sono meno di 10/µl; i livelli di proteine e di acido lattico sono elevati.

L’EEG può mostrare anomalie non specifiche. La TAC del cervello è di solito normale.

Retinopatia malarica:

Un grande studio autoptico prospettico sui bambini che muoiono con malaria cerebrale in Malawi ha trovato che la retinopatia malarica era migliore di qualsiasi altra caratteristica clinica o di laboratorio nel distinguere il coma malarico da quello non malarico. La retinopatia malarica consiste di quattro componenti principali: sbiancamento della retina, cambiamenti dei vasi, emorragie retiniche e papilledema. Le prime due di queste anomalie sono specifiche della malaria e non si vedono in altre condizioni oculari o sistemiche.

Vedi Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Retinopatia malarica: Un nuovo segno diagnostico nella malaria grave. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Full Text Available at http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Un caso di grave sbiancamento della retina è stato riportato anche in un adulto con malaria cerebrale.

Vedi Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Grave sbiancamento retinico in un adulto con malaria cerebrale. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Disponibile all’indirizzo http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Malaria cerebrale nei bambini

Gestione:

1. Assistenza infermieristica: Un’assistenza infermieristica meticolosa è l’aspetto più importante della gestione di questi pazienti.

• Mantenere le vie respiratorie libere. Nei casi di coma profondo e prolungato, può essere indicata l’intubazione endotracheale.
• Rivolgere il paziente ogni due ore.
• Evitare letti sporchi e bagnati.
• I pazienti comatosi devono essere posti in posizione semisdraiata per ridurre il rischio di aspirazione.
• Aspirazione naso-gastrica per prevenire la polmonite da aspirazione.
• Mantenere un rigoroso registro di assunzione/espulsione. Osservare le urine di colore elevato o nere.
• Monitorare i segni vitali ogni 4-6 ore.
• Si devono osservare anche i cambiamenti nei livelli di sensibilità, il verificarsi di convulsioni.
• Se la temperatura è superiore a 390 C, si devono fare spugnature tiepide e ventilazione.
• La concentrazione di sodio nel siero, la tensione arteriosa di anidride carbonica, la glicemia e la concentrazione arteriosa di lattato devono essere monitorate frequentemente.

2. Il catetere uretrale può essere inserito per monitorare la produzione di urina.

3. Le convulsioni devono essere trattate prontamente con anticonvulsivanti, ma il loro uso profilattico è ancora in discussione. Diazepam per iniezione endovenosa lenta (0,15 mg/kg, massimo 10 mg), o per via intrarettale (0,5-1,0 mg/kg), o paraldeide intramuscolare sono i farmaci di scelta.

4. Non somministrare quanto segue: Corticosteroidi; altri farmaci anti infiammatori; farmaci anti edema come mannitolo, urea, zucchero invertito; destrano a basso peso molecolare; adrenalina; eparina; pentossifillina; ossigeno iperbarico; ciclosporina ecc. L’efficacia del mannitolo ipertonico nel trattamento dell’edema cerebrale non è dimostrata. La terapia con anticorpi monoclonali contro il TNF-a accorcia la durata della febbre, ma non ha impatto sulla mortalità nei pazienti con malaria grave e complicata, e può aumentare la morbilità a causa delle sequele neurologiche. Anche se i corticosteroidi sono stati utilizzati in passato per trattare i pazienti con malaria cerebrale, uno studio controllato ha dimostrato che sono dannosi. Quelli che hanno ricevuto il desametasone hanno avuto una maggiore durata del coma e un esito peggiore rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo la chemioterapia antimalarica. I risultati degli studi di antipiretici, pentossifillina, siero iperimmune e chelanti del ferro (deferoxamina) non hanno mostrato alcun effetto sul risultato. Trattamento antimalarico: Il chinino parenterale è stato tradizionalmente il trattamento di scelta per la malaria cerebrale. I derivati dell’artemisinina hanno dimostrato di essere altrettanto, se non più, efficaci nel trattamento della malaria cerebrale. (Per i dettagli vedere Trattamento della malaria grave da P. falciparum)

Prognosi: La malaria cerebrale comporta una mortalità di circa il 20% negli adulti e del 15% nei bambini. I deficit residui sono insoliti negli adulti (<3%). Circa il 10% dei bambini (in particolare quelli con ipoglicemia ricorrente, anemia grave, convulsioni ripetute e coma profondo), che sopravvivono alla malaria cerebrale possono avere deficit neurologici persistenti.

Disfunzione cerebellare: Raramente, i casi di malaria falciparum possono presentare un’atassia cerebellare con coscienza non compromessa. Può verificarsi anche 3-4 settimane dopo un attacco di malaria falcipare. Si recupera completamente in 1-2 settimane.

Psicosi malarica: Occasionalmente i pazienti con malaria possono presentare una sindrome cerebrale organica. Più spesso può svilupparsi a causa di farmaci come la clorochina e la meflochina. Può anche svilupparsi durante la convalescenza dopo attacchi di malaria altrimenti non complicata. La malaria può anche esacerbare una malattia psichiatrica preesistente. I pazienti possono manifestarsi con depressione, paranoia, deliri e cambiamenti di personalità. La maggior parte di questi sono autolimitanti e migliorano nel giro di pochi giorni.

In uno studio su 118 casi di malaria a Mangalore, Nagesh Pai, Satish Rao e B.S. Kakkilaya hanno trovato varie manifestazioni psichiatriche. La maggior parte di questi pazienti erano già in trattamento antimalarico al momento del rinvio al servizio psichiatrico (dati non pubblicati).

1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Revisione clinica: Grave malaria Critical Care 2003;7:315-323 Disponibile presso http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guidelines per il trattamento della malaria. Organizzazione Mondiale della Sanità. Ginevra, 2006. pp 41-61. Disponibile all’indirizzo http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf

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