Efavirenz (Sustiva)

Glossario

È importante prendere il farmaco come prescritto per mantenere il giusto livello di farmaco nel sangue. Se i livelli ematici del farmaco scendono troppo in basso, questo aiuterà lo sviluppo della resistenza all’efavirenz e può influenzare le future opzioni di trattamento.

Efavirenz è anche disponibile come soluzione per l’uso nei bambini e nelle persone che non possono prendere le compresse o le capsule.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali più comuni di efavirenz si verificano nel cervello. Le prove hanno mostrato che dal 14 al 50% delle persone che prendono efavirenz sviluppano effetti collaterali nei primi mesi di trattamento, tra cui sonnolenza o insonnia, vertigini, sogni vividi e incubi, confusione, pensiero anormale, concentrazione alterata, perdita di memoria, agitazione, sensazione di ‘fuori forma’ o ‘lapidazione’, allucinazioni, deliri, euforia e depressione. (Gallego) Alcuni di questi effetti collaterali sono attribuiti all’impatto dannoso che efavirenz ha sul sonno.

L’esistenza degli effetti collaterali psichiatrici di efavirenz, tra cui depressione, ideazione suicida, aggressività, paranoia e mania è controversa. Alcuni studi non hanno trovato collegamenti tra questi effetti e l’uso di efavirenz. (Journot) Se sono reali, tuttavia, è certo che sono rari, anche se possono essere più comuni in persone con una storia di disturbi psichiatrici. (Boly) Solo l’1% delle persone negli studi ha interrotto l’efavirenz a causa di effetti collaterali psichiatrici.

Gli effetti collaterali sono più probabili nelle prime due o quattro settimane di trattamento, dopo di che tendono a diminuire notevolmente. (Clifford) Tuttavia, ci sono alcune prove che i sintomi come l’ansia lieve e i brutti sogni possono persistere fino alla metà delle persone per oltre sei mesi, o anche mentre il trattamento continua. (Hawkins) (Moyle) (Fumaz) Nonostante la loro frequenza, la maggior parte delle persone sperimenta solo sintomi lievi o moderati e gli studi indicano che solo il 3% delle persone smette di prendere efavirenz a causa degli effetti collaterali.

Il produttore attualmente raccomanda che efavirenz sia assunto prima di andare a letto, poiché le sensazioni di vertigini e ansia sono probabilmente più intense nelle ore che precedono il picco del livello del farmaco, solitamente circa quattro ore dopo la somministrazione. Tuttavia, fino alla metà delle persone preferiscono prendere l’efavirenz al mattino, per evitare brutti sogni, sonno disturbato e sonnolenza mattutina attribuita al farmaco. (Skeie)

A causa di una variazione genetica, alcune persone metabolizzano efavirenz più lentamente di altre. Questa variazione è comune tra le persone con un patrimonio nero africano e può aumentare il rischio di effetti collaterali. (Burger) (Haas) (Rodriguez-Novoa) Il test genetico per questa variazione non è attualmente disponibile. Il monitoraggio terapeutico dei farmaci può essere usato per identificare le persone che sono esposte ad alte concentrazioni di efavirenz.

Il rash è anche comune nelle persone che prendono efavirenz, colpendo circa un quarto delle persone negli studi. Di solito può essere controllato usando antistaminici e tende a risolversi entro un mese dall’inizio della terapia a base di efavirenz.

La ginecomastia (ingrandimento dei seni) è stata osservata in un piccolo numero di persone che prendono efavirenz. (Mira) (Qazi) Una reazione di ipersensibilità all’efavirenz è stata riportata anche in due individui. I sintomi includevano rash, febbre, dolore addominale, diarrea, tosse secca e ittero. (Bossi)

Resistenza

Come per tutti gli altri farmaci anti-HIV, ceppi di HIV resistenti a efavirenz (Sustiva) possono essere trasmessi o possono emergere dopo un periodo di trattamento. L’emergere di ceppi resistenti al farmaco coincide con un calo dell’efficacia del farmaco. Anche piccole quantità di virus resistenti all’efavirenz trasmessi possono ridurre l’efficacia del farmaco. Se i livelli ematici del farmaco scendono troppo in basso, questo aiuterà lo sviluppo della resistenza all’efavirenz e può influenzare le future opzioni di trattamento.

Interazioni farmacologiche

Anche se raramente usato in combinazione con altri antiretrovirali al giorno d’oggi, l’efavirenz altera i livelli della maggior parte degli inibitori della proteasi e di solito richiede un dosaggio regolato. Efavirenz non viene somministrato con gli altri farmaci NNRTI etravirina e nevirapina a causa dell’elevato rischio di effetti collaterali. (van Leth)

I seguenti farmaci devono essere evitati quando si prende efavirenz perché la possibilità di diminuzione del metabolismo quando si prende con efavirenz potrebbe portare ad eventi avversi pericolosi per la vita come aritmie cardiache, sedazione prolungata o distress respiratorio:

• Astemizolo (Hispaniola)
• Bepidril (Visor). Vascor interrotto dal produttore
• Cisapride (Repulsed). Interrotto negli Stati Uniti
• Diidroergotamina, ergotamina, ergonovina, & derivati della segale (Cafatine, Ergomar, Migranal)
• Midazolam (Hyponovel, Versed)
• Pimozide (Orap)
• Terfenadine (Triludine, Teldane, Seldane). Farmaco interrotto negli USA
• Triazolam (Halcion) deve essere evitato a causa della sua diminuzione dei livelli sierici; l’uso di lorazepam, oxazepam, o temazepam può essere considerato.

Altri farmaci da evitare quando si assume efavirenz (Sustiva) includono:

• Amodiachina (Cameoing, Flavouring), a causa del rischio di enzimi epatici elevati
• Claritromicina (Claiosip, Klaricid, Klaricid XL, Bioxin) livelli ridotti e sono state riportate alte incidenze di rash. L’uso di azitromicina può essere considerato
• Gingko biloba può diminuire i livelli di efavirenz (Wiegman)
• Ipericina (erba di San Giovanni) può ridurre i livelli di efavirenz
• Il cardo mariano ha una possibilità di interazione.

I seguenti farmaci devono essere somministrati a dosi non standard in persone che prendono efavirenz:

• Anticoagulanti. I livelli di warfarin (Coumadin) possono essere aumentati o diminuiti. Monitorare INR e regolare warfarin come necessario.
• Anticonvulsivi. Fenitoina (Epanutin, Dilantin), fenobarbital (Luminol), e carbamazepina (Tegretol) possono avere bisogno di essere dati a dosi più basse per prevenire la riduzione del livello di efavirenz. I livelli plasmatici degli anticonvulsivi devono essere monitorati o eventualmente utilizzare il monitoraggio terapeutico del farmaco per efavirenz. (Robertson) Gli anticonvulsivanti alternativi da considerare includono acido valproico, lamotrigina, levetiracetam o topiramato.
• Antidepressivi. I livelli di sertralina (Zoloft) possono essere diminuiti se dati con efavirenz.
• Antimicotici. Itraconazolo (Sporanox) e ketoconazolo (Nizoral) possono avere una concentrazione plasmatica ridotta. Voriconazolo (Vfend) di solito non è co-prescritto con efavirenz a causa del rischio di bassi livelli di voriconazolo/elevato efavirenz. Se i farmaci dovessero essere usati in concomitanza, il dosaggio di voriconazolo dovrebbe essere aumentato da 200 a 400 mg e somministrato ogni 12 ore; il dosaggio giornaliero di efavirenz dovrebbe essere diminuito da 600 a 300 mg.
• Anti-infettivi. I livelli di rifabutina (micobutina) sono diminuiti del 35%, quindi considerare il dosaggio di rifabutina una volta al giorno 450-600mg, o 3 volte a settimana a 600mg, se l’efavirenz non viene dato con un inibitore della proteasi.(Weiner) (Adult Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Guidelines Working Group) La rifampicina (Rifadin, Rimactane) non dovrebbe essere usata in persone in terapia antiretrovirale basata su inibitori della proteasi. Poiché la rifampicina diminuisce i livelli di efavirenz di una media del 25%, gli individui alla dose normale di efavirenz di 600 mg una volta al giorno dovrebbero essere monitorati per la risposta. In quelli che pesano più di 60 kg, considerare di aumentare la dose giornaliera a 800 mg. I risultati dello studio britannico CHIC hanno indicato che l’etnia nera era associata a livelli più alti di efavirenz e che l’aumento del peso contribuiva a concentrazioni più basse di efavirenz. (Stöhr) Uno studio precedente in pazienti tailandesi, che erano principalmente sotto i 55 kg, ha trovato che la dose di 600 mg di efavirenz era efficace. (Manosuthi)
• Antimalarici. I livelli sierici di artemether e meflochina possono essere diminuiti, quindi è necessario il monitoraggio (cioè il livello sierico di meflochina, la conta dei parassiti sullo striscio di sangue, i segni clinici di miglioramento).
• Gli agenti chemioterapici paclitaxel, tamoxifen, vinblastina e vincristina possono avere concentrazioni sieriche ridotte; i livelli dei farmaci devono essere monitorati.
• Contraccettivi. L’estradiolo etinilico può avere un’interazione con efavirenz. Si raccomanda l’uso di contraccezione di barriera in aggiunta ai contraccettivi orali per prevenire la gravidanza.
• Immunosoppressori. Ciclosporina (Neoral, Sandimmune), sirolimus, tacrolimus, farmaci usati principalmente dopo un intervento chirurgico di trapianto, devono essere dosati secondo i livelli sierici, dato che ognuno di essi può essere diminuito se assunto con efavirenz. (Tseng)
• Opiodi. Il cloridrato di metadone (Methadose) potrebbe dover essere somministrato a una dose più alta nelle persone che assumono efavirenz. (Clarke) La dose deve essere aumentata a passi di 10 mg se compaiono sintomi di astinenza.
• Statine. L’atorvastatina (Lipitor), la pravastatina (Pravachol) e la simvastatina (Zocor) possono avere bisogno di essere somministrate a una dose più alta per raggiungere gli obiettivi lipidici, ma richiedono un monitoraggio per evitare una possibile tossicità. (Gerber)

Efavirenz può causare un risultato falso positivo se viene utilizzato il test CEDIA DAU Multi-Level THC. Altri tipi di test non confondono efavirenz e la cannabis.

Bambini

Efavirenz (Sustiva) è approvato nell’Unione Europea e negli Stati Uniti per l’uso nei bambini con infezione da HIV dai tre anni in su. Per i bambini che pesano meno di 40 kg, la dose è adattata al peso. Una formulazione in sciroppo è disponibile per i bambini che trovano le capsule difficili da prendere. Efavirenz non è stato valutato in bambini di età inferiore ai tre anni o di peso inferiore ai 10 kg.

Gravidanza

Efavirenz può essere usato durante la gravidanza anche se gli esperti di diversi paesi e regioni sono giunti a conclusioni diverse su quando è preferibile usarlo. Efavirenz è raccomandato come farmaco di prima linea nelle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Le linee guida nazionali nel Regno Unito raccomandano farmaci più nuovi ma non raccomandano l’uso di efavirenz durante la gravidanza. Le linee guida europee raccomandano la continuazione di efavirenz durante la gravidanza; per le donne che iniziano il trattamento durante la gravidanza, l’efavirenz può essere usato se non sono disponibili altre opzioni. Le linee guida degli Stati Uniti, aggiornate l’ultima volta nel 2016, raccomandano di non usare efavirenz nei primi tre mesi di gravidanza.

Le precedenti linee guida di trattamento mettevano in guardia contro l’uso di efavirenz durante la gravidanza sulla base dei risultati di studi su animali e di un piccolo numero di casi di difetti del tubo neurale in bambini esposti a efavirenz durante i primi tre mesi di gestazione. (Fundaro)

Ora è chiaro che i difetti di nascita non si verificano ad un tasso più elevato nei bambini esposti a efavirenz.

Una revisione sistematica e meta-analisi di 23 studi, pubblicati nel 2014, ha trovato che il trattamento con efavirenz durante i primi tre mesi di gravidanza non ha aumentato il rischio di anomalie alla nascita. Tra i bambini nati da donne che hanno ricevuto efavirenz nel primo trimestre, l’incidenza complessiva di anomalie alla nascita era 1,6%, e la prevalenza di difetti del tubo neurale era 0,05%. Entrambe le cifre sono molto vicine agli intervalli riportati nella popolazione generale in molti paesi sviluppati e in via di sviluppo. (Ford)