Deformità

PREVEDUTA OSTEOTOMIA INTERTROCANTERICA

L’osteotomia femorale intertrocanterica può causare deformità significative nell’area metafisaria del femore; è logico aspettarsi che la conversione alla sostituzione dell’anca possa essere più difficile e, quindi, ci si deve aspettare più complicazioni perioperatorie e anche un’influenza sulla qualità dei risultati a lungo termine. Il ruolo dei difetti corticali causati dalla rimozione delle viti nel causare la mobilizzazione protesica è incerto, ma sembra essere implicato in alcuni casi.21 La presenza di fori corticali può diminuire la qualità dell’interdigitazione cemento-osso, e le piccole penetrazioni di cemento attraverso i fori delle viti possono agire come elevatori di stress nel manto e facilitare la mobilizzazione. Anche nei casi di impianto di stelo non cementato, la presenza di fori per le viti potrebbe aumentare la possibilità di frattura intraoperatoria del femore.

Le indicazioni per l’osteotomia intertrocanterica22 devono essere rigorosamente seguite e la procedura eseguita, facendo attenzione a mantenere l’asse meccanico dell’arto e a non distorcere l’anatomia del femore prossimale. La rimozione di routine dell’hardware dopo la guarigione dell’osteotomia è semplice e sensata. Quando si rende necessaria la conversione alla sostituzione dell’anca, una corretta pianificazione preoperatoria aiuterà a determinare se è consigliabile una procedura in due fasi, se l’anatomia alterata può essere adattata dalla protesi o se sarà necessaria un’osteotomia per “annullare” la precedente osteotomia. Nei casi di precedente osteotomia varista intertrocanterica, il trocantere maggiore si trova spesso direttamente sopra il canale femorale e un’osteotomia trocanterica o uno scivolo sono necessari per evitare danni agli adduttori durante l’operazione e per ripristinare la meccanica dell’articolazione dell’anca.

Dupont e Charnley23 hanno riportato per la prima volta 121 osteotomie femorali prossimali convertite in artroplastica totale dell’anca e seguite per 1 anno. I risultati con questo breve follow-up erano soddisfacenti, con l’87% dei pazienti che non avevano dolore e un range di movimento significativamente migliorato. Non sono stati forniti dati relativi a complicazioni, mobilizzazioni a lungo termine o tassi di revisione.

Benke e soci24 hanno esaminato 105 osteotomie femorali convertite in artroplastica totale dell’anca cementata e seguite per una media di 4,7 anni. L’82% dei pazienti aveva poco o nessun dolore e il 75% poteva camminare per lunghe distanze. Il tasso di infezione era dell’8,6%, e le difficoltà tecniche, comprese le viti rotte e le fratture dell’albero femorale, si sono verificate nel 17,1%. I tassi di revisione a lungo termine o di mobilizzazione radiografica non sono stati forniti.

DeCoster e colleghi25 hanno riportato tre casi in cui era necessaria una reosteotomia biplanare a livello del piccolo trocantere per correggere la deformità angolare di una precedente osteotomia Southwick per l’epifisi femorale maiuscola scivolata. Con una media di 3 anni di follow-up, tutti i pazienti hanno avuto l’unione dell’osteotomia e un risultato clinico positivo. Tutti i pazienti stanno bene al follow-up di 10 anni.

Ferguson e soci21 hanno riportato 305 artroplastiche totali dell’anca in 290 pazienti che avevano una precedente osteotomia intertrocanterica fallita; 215 anche sono state seguite per un minimo di 5 anni. La componente femorale è stata sempre cementata senza una concomitante osteotomia femorale, anche se a volte ciò ha reso necessario l’uso di una componente diritta o appositamente curva. C’era un’alta incidenza di problemi tecnici operativi (23%), complicazioni (24,9%) e revisioni asettiche (14,9%). La frattura o la perforazione femorale si è verificata in 7 delle 307 anche.

Sono stati riportati casi di sopravvivenza inferiore dell’artroplastica totale d’anca cementata dopo una precedente osteotomia femorale. Boos e colleghi26 hanno riportato un confronto di 74 artroplastiche totali d’anca dopo osteotomia femorale con un gruppo di controllo con diagnosi corrispondente di 74 procedure primarie eseguite nello stesso periodo.3 In un follow-up da 5 a 10 anni, non è stata trovata alcuna differenza significativa nel tasso di complicanze perioperatorie (11% ciascuno) o nella revisione settica (8% contro 3%) e asettica (4% ciascuno). Una migliore sopravvivenza è stata osservata nel gruppo senza precedente osteotomia (90% vs. 82%). Le uniche differenze significative erano un tasso più elevato di osteotomia trocanterica (88% vs. 14%) e un tempo operativo più lungo nel gruppo osteotomico. Gli autori hanno concluso che l’artroplastica totale dell’anca dopo una precedente osteotomia è tecnicamente più impegnativa ma non necessariamente associata a un tasso più elevato di complicazioni.

Shinar e Harris27 hanno esaminato 22 artroplastiche totali primarie cementate dell’anca eseguite da un unico chirurgo dopo osteotomie femorali prossimali fallite e seguite in media per 15,8 anni. Otto ricostruzioni hanno richiesto componenti di sostituzione miniaturizzate o calcaneari personalizzate. Due dei 19 componenti femorali (10,5%) sono stati rivisti per mobilizzazione asettica, e altri due componenti femorali erano allentati. L’osteotomia intertrocanterica in generale non ha influito sugli eccellenti risultati attesi della componente femorale utilizzando le moderne tecniche di cementazione. La deformità grave dopo l’osteotomia subtrocanterica, tuttavia, ha influenzato negativamente il risultato.

Anche gli impianti non cementati possono essere a rischio di mobilizzazione nei pazienti con deformità femorale, principalmente perché la deformità può compromettere l’adattamento iniziale e la fissazione della protesi all’osso. Esistono dati limitati per valutare l’effetto della deformità femorale sull’affidabilità e la durata della fissazione femorale non cementata. Breusch e colleghi28 hanno riportato 48 anche in 45 pazienti che erano stati sottoposti ad artroplastica totale dell’anca di conversione con steli non cementati per un’osteotomia intertrocanterica fallita dell’anca dopo una media di 12 anni. Il tempo medio di follow-up era di 11 anni. Tre pazienti (tre anche) sono stati sottoposti a revisione femorale, uno per infezione e due per mobilizzazione asettica dello stelo. La sopravvivenza dello stelo era del 94% a 10 anni, e la sopravvivenza con la revisione femorale per mobilizzazione asettica come endpoint era del 96%. L’Harris Hip Score mediano al follow-up era di 80 punti. Linee radiolucenti nelle zone 1 e 7 di Gruen erano presenti nel 14% e nel 18% delle anche, rispettivamente. Non c’era evidenza radiografica di osteolisi femorale, stress-shielding o mobilizzazione.

Nei casi di displasia diastrofica, osteogenesi imperfetta,29 o displasia fibrosa con una deformità femorale significativa, può essere necessaria un’osteotomia a uno o più livelli per riallineare il canale femorale e consentire l’inserimento di una protesi femorale. Peltonen e colleghi30 hanno descritto tre casi di displasia diastrofica in cui un’osteotomia femorale di accorciamento a un livello combinata con un trasferimento del grande trocantere e tenotomie ha dato buoni risultati. Un’osteotomia a due livelli del femore prossimale e distale è stata necessaria per ripristinare l’anatomia distorta del canale femorale in uno dei nostri pazienti con displasia fibrosa che aveva subito una precedente osteotomia femorale prossimale.4

Nei casi di deformità femorale angolare (malattia di Paget) che non può essere aggirata con una componente femorale a stelo lungo, può essere applicabile un’osteotomia correttiva. L’apice della deformità è solitamente raccomandato come sito di osteotomia, e un’osteotomia biplanare è usata più spesso.2,4

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