Cosa fare con la citologia della displasia di basso grado nelle donne giovani? A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Gestione della citologia della displasia lieve in donne giovani. A propósito di un caso

¿Qué fare con la citologia della displasia di basso grado in donne giovani? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Oncologo ginecologo
2 Membro del consiglio di amministrazione della Società Americana di Colposcopia e Patologia Cervicale (ASCCP)
3 Membro del consiglio di amministrazione della Società Internazionale del Papilloma Virus (IPVS)
4 Membro del comitato educativo della Federazione Internazionale di Patologia Cervicale e Colposcopia (IFCPC)

INTRODUZIONE

La diagnosi e il trattamento della displasia cervicale si sono evoluti notevolmente negli ultimi anni. Questa evoluzione è dovuta alla migliore comprensione della storia naturale dell’infezione con il papilloma virus umano (HPV), così come una migliore comprensione del potenziale maligno delle lesioni cervicali precancerose. Anche il trattamento della displasia cervicale si è evoluto e le opzioni di trattamento non conservative sono preferite, soprattutto nelle giovani donne a causa delle potenziali implicazioni ostetriche di alcuni trattamenti.

In questo numero della rivista presentiamo un caso per discutere le nuove raccomandazioni per la diagnosi e la gestione delle lesioni precancerose della cervice uterina.

Informazioni sul caso

Donna di 23 anni di età, G: 0, P: 1001, un partner sessuale. Asintomatica, viene valutata da un ginecologo per lo screening del cancro cervicale. Riferisce delle perdite vaginali giallastre, senza cattivo odore. Alla valutazione della pel vic c’è qualche perdita vaginale, la cervice sembra normale con un po’ di ectropio. Durante la prima visita la paziente ha avuto una valutazione colposcopica e il medico riferisce una probabile displasia lieve. Un campione di Pap test viene prelevato e in seguito riportato come discariosi e displasia lieve. La paziente decide di visitare un altro ginecologo per un secondo parere. Il nuovo medico ripete la valutazione colposcopica e riporta una probabile displasia moderata. Non viene eseguita alcuna biopsia e la paziente viene trattata con la conizzazione LEEP. Il referto patologico del cono LEEP informa di una cervicite cronica, ma non vi è alcuna segnalazione di displasia.

¿Qual è la sua opinione collega? Le pazienti avevano bisogno di un test HPV prima di raccomandare il cono LEEP.

2. Il cono LEEP era necessario per determinare se c’era una lesione di alto grado.

3. Il cono LEEP non era necessario.

DISCUSSIONE

La paziente è una donna nullipara molto giovane. Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)(1) raccomandano lo screening del cancro cervicale per le donne dai 30 anni in su; ma gli esperti riconoscono anche che in alcune aree o paesi lo screening potrebbe iniziare prima, ma non si raccomanda di iniziare prima dei 25 anni. Le linee guida dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) non raccomandano lo screening prima dei 25 anni, anche in aree con risorse significative.

Le attuali raccomandazioni negli Stati Uniti(3) considerano lo screening a partire dai 21 anni utilizzando solo il Pap test, essendo uno dei pochi paesi al mondo dove lo screening inizia a questa età. Questa paziente ha avuto una valutazione colposcopica durante la primissima visita, ed è importante sottolineare che nessuna delle organizzazioni internazionali di colposcopia raccomanda di usare la colposcopia come test di screening; dovrebbe essere fatto solo se c’è un’indicazione come lo screening anormale.

La prima valutazione colposcopica di questa paziente ha riportato la presenza di una lesione di basso grado, qualcosa che non è raro a questa età perché l’infezione da HPV è molto comune e non c’è bisogno di trattamento. Ha richiamato la mia attenzione il fatto che il referto del Pap smear menzionava la presenza di atipia koilocitica, considerando che ci sono molti rapporti che menzionano che c’è una scarsa correlazione tra il referto di koilo citosi alla valutazione citologica, e la reale presenza del virus. L’unico metodo accettato per determinare la presenza di HPV è l’utilizzo di test molecolari convalidati. La risposta alla prima domanda è che in questa paziente non si raccomanda di fare un test HPV perché l’infezione da questo virus è molto comune a quell’età, e il risultato del test non aiuta la gestione della paziente. Le raccomandazioni attuali negli Stati Uniti includono il test HPV a partire dai 30 anni, e come co-testing con il Pap smear.

Per quanto riguarda le procedure diagnostiche in questa paziente, aveva un Pap smear segnalato come displasia lieve. In questo caso la colposcopia non è raccomandata perché è molto giovane e la displasia lieve è abbastanza comune a quell’età. La figura 1 mostra l’algoritmo raccomandato dall’ASCCP; lì si può vedere nelle donne tra i 21 e i 24 anni, se non c’è un test HPV disponibile, si raccomanda di ripetere il Pap test tra un anno. Anche se abbiamo un test HPV, il suo risultato non cambia significativamente la gestione perché se il test HPV è positivo, allora la raccomandazione è di ripetere il Pap test in un anno. L’unica differenza è quando il risultato dell’HPV è negativo; in quel caso la raccomandazione è di tornare allo screening di routine.

Infine, alcuni commenti sul trattamento e la gestione in questo caso. La paziente non aveva alcuna indicazione per il cono LEEP, non aveva nemmeno una biopsia che riportasse una malattia di alto grado. Supponendo che la paziente avrebbe avuto una biopsia di CIN3, il trattamento raccomandato è l’ablazione con crioterapia o coagulazione termica. Ci sono molteplici rapporti nella letteratura medica che descrivono un aumento del rischio di travaglio pre-termine o di rottura prematura delle membrane nelle donne che hanno fatto la LEEP. Una recente pubblicazione di Chevreau(5) ha fatto una valutazione dell’esito ostetrico nelle donne dopo un cono LEEP, e gli autori hanno concluso che ci sarebbe un aumento del rischio di eventi avversi pre-termine e travaglio prematuro dopo un cono LEEP, soprattutto se il trattamento è stato fatto in donne sotto i 25 anni.

INTRODUZIONE

La gestione diagnostica e terapeutica della displasia cervicale si è evoluta notevolmente negli ultimi anni. Questa evoluzione è dovuta a una migliore comprensione della storia naturale dell’infezione da papillomavirus umano (HPV), così come a una migliore comprensione del potenziale premaligno e maligno delle lesioni cervicali. Anche il trattamento della displasia cervicale si è evoluto e c’è una tendenza verso terapie più conservative, soprattutto nelle donne più giovani, a causa delle potenziali implicazioni ostetriche di alcune terapie.

In questo numero presentiamo un caso per illustrare alcune delle raccomandazioni attuali per la gestione delle lesioni cervicali nelle giovani donne.

CASO CLINICO

Una donna di 23 anni, G: 0, P: 1001, numero di partner sessuali: 1. Asintomatica, si presenta da un ginecologo per uno screening del cancro della cervice. Riferisce di avere una perdita vaginale scarsa, bianco-giallastra, senza cattivo odore. Un esame ginecologico ha rivelato una scarsa leucorrea bianco-giallastra, e la cervice ha mostrato un lieve ectropion. Una colposcopia è stata eseguita allo stesso appuntamento e il medico ha riferito risultati compatibili con una probabile displasia lieve. Il risultato del Pap test era “displasia coilocitica e displasia lieve”. La paziente andò da un altro ginecologo per un secondo parere; la colposcopia fu ripetuta e il nuovo rapporto mostrò una displasia moderata. Non è stata fatta nessuna biopsia e ha proceduto direttamente al cono LEEP. Il rapporto operativo riportava una cervicite cronica; nessuna displasia di nessun grado era riportata.

Qual è la sua opinione caro lettore?

1. La paziente avrebbe dovuto fare un test HPV prima di procedere al cono LEEP.

2. Il cono LEEP era necessario per determinare se c’era una lesione più grande.

3. Il cono LEEP non era giustificato.

COMMENTARE

Questa è una paziente abbastanza giovane, nullipara. Secondo le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)(1), lo screening per il cancro cervicale è raccomandato a partire dall’età di 30 anni. Sebbene gli esperti riconoscano anche che in alcuni paesi o aree l’età di inizio dello screening potrebbe essere abbassata, lo screening delle donne sotto i 25 anni non è raccomandato. Le linee guida pubblicate nel 2016 dall’American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) non raccomandano lo screening delle donne più giovani di 25 anni, anche nelle aree ricche di risorse.

Le raccomandazioni attuali negli Stati Uniti(3) considerano lo screening a partire dall’età di 21 anni, e solo utilizzando il Pap test, rendendoli uno dei pochi paesi al mondo dove lo screening inizia ancora a quell’età. La paziente ha avuto una valutazione colposcopica alla prima visita, ed è importante sottolineare che nessuna organizzazione internazionale di colposcopia raccomanda l’uso della colposcopia come metodo di screening, e la colposcopia dovrebbe essere eseguita solo quando vi è un’indicazione per essa, come uno screening positivo.

La valutazione iniziale della colposcopia di questa paziente ha riportato la presenza di una sospetta lesione di basso grado, che non sarebbe insolita in una donna così giovane dove l’infezione da HPV è molto comune, e non richiede alcun trattamento. Ciò che colpisce è il rapporto di Papanicolaou sull’atipia coilocitica, considerando che è già ampiamente riportato che non esiste una correlazione adeguata tra tale diagnosi e la presenza effettiva del virus. L’unico metodo per determinare la presenza di HPV è l’uso di test molecolari convalidati. Questo ci porta a commentare la prima risposta alla domanda di cui sopra; il test HPV non era indicato in questa paziente, poiché è molto giovane e l’infezione da HPV è estremamente comune e non aiuta nella gestione diagnostica. Le raccomandazioni negli Stati Uniti includono il test HPV come co-testing (insieme al Pap) dall’età di 30 anni.

Per quanto riguarda la gestione diagnostica della paziente descritta, aveva un Pap smear segnalato come displasia lieve. In questo caso, la colposcopia non è indicata perché è una paziente molto giovane e la displasia lieve è estremamente comune a quell’età. La figura 1 mostra l’algoritmo raccomandato dall’ASCCP. Si può notare che nei casi in cui il test HPV non è disponibile, come nel caso in discussione, la raccomandazione è di ripetere il Pap test tra 12 mesi. Anche se il test HPV è disponibile, la gestione diagnostica non cambia significativamente, poiché un risultato HPV positivo porta a ripetere il Pap test tra 12 mesi, lo stesso che in assenza del test. L’unica differenza è che se c’è un risultato HPV negativo, il paziente ritorna allo screening di routine.

Infine, qualche parola sulla gestione terapeutica in questo caso problematico. Il paziente non aveva alcuna indicazione per il cono LEEP. Non ha nemmeno fatto una biopsia che descriveva una lesione di alto grado. Supponendo che la paziente abbia avuto una lesione CIN3 alla biopsia, il trattamento preferito è l’ablazione con crioterapia o termocoagulazione. Ci sono sempre più rapporti che mostrano un aumento del rischio di parto pretermine o di rottura prematura delle membrane nelle donne che hanno avuto LEEP. Un recente rapporto di Chevreau et al(5) valuta la storia ostetrica delle pazienti che hanno avuto una conizzazione con LEEP, concludendo che se la procedura viene eseguita prima dei 25 anni aumenterebbe il rischio di eventi avversi come il parto pretermine.

REFERENZA5

1. Linee guida dell’OMS per lo screening e il trattamento delle lesioni precancerose per la prevenzione del cancro cervicale. Organizzazione Mondiale della Sanità; Ginevra, Svizzera; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secondary prevention of cervical cancer: ASCO Resource-Stratified Clinical Practice Guideline. Giornale di oncologia globale. 12 ottobre 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, per il 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impatto dell’età alla conizzazione sul risultato ostetrico: uno studio caso-controllo. journal of Lower Genital Tract Disease. Aprile 2017;21(2):97101.