Code Sepsis: la necessità di velocità

Pubblicato nel numero di settembre 2013 di Today’s Hospitalist

Quando CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, ha contribuito a convocare un grande team interdisciplinare al Wake Forest Baptist Medical Center di Winston-Salem, N.C., alla fine del 2011, il gruppo ha deciso un obiettivo ambizioso: riprogettare il modo in cui la sepsi veniva diagnosticata e trattata nei pazienti ai piani.

Un modo divertente per promuovere la consapevolezza della sepsi, marzo 2019

Il gruppo sapeva che la chiave per migliorare la mortalità della sepsi era una più rapida individuazione e somministrazione di antibiotici e fluidi. Ma per accelerare tutto ciò, il team ha capito che avrebbe dovuto reingegnerizzare molti dei processi coinvolti nell’ordinazione e nella consegna dei farmaci. Non aiuta, hanno imparato, per avere medici ordinare antibiotici STAT se segretarie unità non sanno di questi ordini e non notificare gli infermieri quando gli ordini sono riempiti.

La soluzione avrebbe dovuto includere orchestrando molto più stretto coordinamento tra un intero cast di clinici: farmacisti, terapisti respiratori, tecnici di laboratorio, infermieri supervisori e segretari di unità, per non parlare di medici e infermieri di letto.

“Il lasso di tempo per dare gli antibiotici è così breve che non si sa con certezza se il paziente ha la sepsi.”

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

“E tutti loro,” dice la dott. Jones, il responsabile medico associato del centro medico per i servizi medici, “doveva essere consapevole dell’urgenza allo stesso tempo.”

La soluzione che si è evoluta, Code Sepsis, ha aggiunto lo screening precoce della sepsi ai compiti del team di risposta rapida del centro. Quando quella squadra chiama un codice sepsi, il centro di comunicazione di emergenza e un personale ben coreografato ora scatta in azione per ottenere antibiotici a bordo entro un’ora.

Più di un anno dopo il lancio di Code Sepsis, il dottor Jones accredita con la riduzione della durata del soggiorno per i pazienti del piano diagnosticati con sepsi. Crede anche che l’iniziativa abbia avuto molto a che fare con il calo del tasso di mortalità per sepsi del centro medico dal 23% prima di Code Sepsis al 12% negli ultimi tre mesi.

Come funziona
Secondo la dott.ssa Jones, l’aggiunta dei compiti di Code Sepsis al team di risposta rapida già esistente ha avuto senso. Molti pazienti che il team ha visto anche prima che l’iniziativa sepsi iniziasse avevano la sepsi.

Rileva che il numero di diagnosi di sepsi sembra essere in aumento “una tendenza che si aspetta di continuare. Questo è in parte dovuto al migliore riconoscimento della sepsi, ma anche all’invecchiamento della popolazione e più pazienti che sono immunocompromessi o hanno dispositivi impiantati. “Questo sarà”, dice, “un problema sempre più comune per noi, quindi dobbiamo farlo meglio.”

Il team di risposta rapida del centro è composto da due infermieri dedicati, “24/7, 365 giorni all’anno”, spiega il dottor Jones. “Avevamo già insegnato alle infermiere di bordo e integrato nella cartella clinica elettronica la capacità di calcolare un punteggio di allarme precoce basato sui segni vitali”. Un alto punteggio di allarme precoce fa scattare una chiamata dall’infermiere di bordo all’infermiere di risposta rapida. Quell’infermiera quindi esamina i criteri SIRS, che possono poi innescare la chiamata di un codice sepsi al centro di comunicazione di emergenza.

Il personale del centro invia una pagina di testo al fornitore di prima chiamata, che può essere un hospitalista, uno stagista se il paziente è in un servizio di insegnamento o un livello intermedio per alcuni servizi chirurgici. La stessa pagina di testo va anche ai farmacisti, ai terapisti respiratori, ai tecnici del laboratorio STAT “”sono quelli che elaborano i lattati”, dice il dottor Jones “e all’infermiera di triage dell’ICU.

Il bundle della sepsi messo in atto per i pazienti del piano per i quali viene chiamato un codice sepsi include il lattato e le colture del sangue, iniziando gli antibiotici entro un’ora, e la rianimazione dei fluidi per i pazienti con un lattato elevato o una pressione arteriosa media inferiore a 65.

Superare gli antibiotici?
L’iniziativa Code Sepsis è stata lanciata nell’aprile 2012 a livello ospedaliero. “Abbiamo preso l’approccio big-bang”, dice il dottor Jones. “Ma solo perché il centro medico ha potuto utilizzare il suo team di risposta rapida esistente, non significa che l’iniziativa sia partita senza intoppi. Chiaramente, i codici sarebbero stati chiamati su alcuni pazienti che non avevano la sepsi. Non verrebbero dati loro antibiotici inutilmente?

La risposta breve, dice il dottor Jones, è “sì”. Aggiunge rapidamente che i medici devono accettare questo rischio per essere in grado di ottenere antibiotici a bordo abbastanza rapidamente per i pazienti che ne hanno bisogno.

“Un punto che abbiamo dovuto fare era che il tempo per dare antibiotici e ottenere un risultato ottimale è così breve che non si sa con certezza se il paziente ha la sepsi,” sottolinea. Allo stesso tempo, “Vogliamo che le persone deescalino la terapia antibiotica se diventa chiaro che i pazienti avevano qualche altra diagnosi o se i loro dati di coltura tornano e non hanno la sepsi.”

Il dottor Jones sottolinea anche che l’ospedale raggiunge il 100% di conformità al bundle in qualcosa tra il 40% e il 50% dei pazienti per cui viene attivato un codice sepsi. “Nel resto di quei pazienti”, nota, “c’è abbastanza incertezza sulla causa delle anomalie dei segni vitali che le persone scelgono di non continuare con il bundle.”

Modifiche per risparmiare tempo
I medici hanno anche messo in discussione la componente di rianimazione dei fluidi, “in particolare per i pazienti medici con insufficienza cardiaca o renale”, nota la dottoressa Jones. “

E poiché i medici potrebbero aver bisogno di intubare un paziente o di inserire una linea centrale una volta chiamato un codice sepsi, “abbiamo iniziato a permettere ai nostri farmacisti di inserire l’ordine per gli antibiotici se il medico era impegnato e poteva dare solo un ordine verbale”, dice.

Per risparmiare ancora più tempo, il team ha deciso di deviare dalla raccomandazione della campagna Surviving Sepsis di usare gli acidi lattici del siero.

“Siamo una grande organizzazione e gli acidi lattici del siero vengono eseguiti sulla nostra linea chimica principale”, sottolinea il dottor Jones. “Ci vorrebbe molto tempo per ottenere i risultati, così abbiamo deciso di usare i lattati del sangue intero che possono essere fatti nel nostro laboratorio STAT.”

Il centro tiene anche pacchetti preparati conservati in ogni unità infermieristica con tutti i tubi e altre attrezzature necessarie per eseguire un Code Sepsis. “Ora, basta prendere un pacchetto”, dice il dottor Jones, “e avere tutto il necessario.”

Impatto a livello ospedaliero
Il tempo di consegna degli antibiotici per i pazienti con sospetta sepsi al piano è crollato da più di sei ore prima che Code Sepsis fosse lanciato a poco più di 40 minuti a partire da questo marzo.

Questo successo è migrato in tutto l’ospedale alle unità di terapia intensiva e al pronto soccorso, che hanno adottato alcune tecniche di Code Sepsis, tra cui fare i lattati prima e coinvolgere i farmacisti più rapidamente. “Sono stati in grado di ridurre i loro tempi di consegna degli antibiotici a meno di un’ora”, dice la dottoressa Jones.

Per gli ospedali che vogliono affrontare la sepsi, sottolinea che i tempi degli antibiotici offrono “la maggiore opportunità di miglioramento”. Il trucco, aggiunge, è fare quello che lei e il suo team hanno fatto quando hanno iniziato.

“Guardate ogni passo”, consiglia la dottoressa Jones, “e scomponetelo in tutte le sue parti componenti. Poi pensate a come rendere ogni parte più veloce o più efficiente per ottenere i risultati di cui avete bisogno.”

Phyllis Maguire è direttore esecutivo di Today’s Hospitalist.