Ansia da IOP elevata

I medici dovrebbero seguire da vicino i pazienti con glaucoma che assumono steroidi, con una buona documentazione di base della loro IOP e dell’aspetto del nervo ottico.

Fonte: Alan L. Robin, MD

Considerazioni importanti da tenere a mente quando si trattano pazienti affetti da glaucoma che possono essere responders agli steroidi

È una di quelle preoccupazioni che i medici hanno per i loro pazienti affetti da glaucoma, una risposta agli steroidi che si traduce in un aumento della pressione intraoculare. EyeWorld ha affinato su cosa ricordare quando il trattamento di pazienti di glaucoma cui IOP può aumentare in risposta a steroidi.

Mentre il collegamento tra uso di steroidi e l’aumento della pressione intraoculare in alcuni pazienti è chiaro, ciò che i professionisti non sanno è perché questo a volte accade, secondo Alan L. Robin, MD, professore di oftalmologia, Università del Maryland, Baltimora, Università del Michigan, Ann Arbor, Michigan e professore associato, Johns Hopkins University, Baltimora. Non sappiamo la risposta totale, ma pensiamo che gli steroidi cambiano il modo in cui il reticolo trabecolare funziona, e facendo questo, bloccano il reticolo trabecolare in modo che l’uscita di umore acqueo è più difficile, il dottor Robin ha detto. La convinzione è, in parte, che vengono prodotti materiali di matrice extracellulare e che questi a loro volta bloccano il reticolo trabecolare, ha spiegato.

Barbara Smit, MD, istruttore clinico, Università di Washington, Seattle, ha convenuto che il meccanismo di questo problema troppo comune rimane poco chiaro. Circa un terzo della popolazione, se hanno il glaucoma o no, è a rischio di avere un aumento della pressione con l’esposizione agli steroidi, ha detto. Il meccanismo di questo non è ben compreso. Ci sono un certo numero di teorie sui geni che sono accesi e come questo può portare a cambiamenti nel fatturato delle cellule nei materiali del reticolo trabecolare. Inoltre, quelli con glaucoma sembrano predisposti ad una risposta agli steroidi. Il Dr. Smit pensa che più di un terzo della popolazione del glaucoma sia a rischio di una tale risposta agli steroidi. Mentre il dottor Robin concorda che questo è più comune nei pazienti con glaucoma, è qualcosa che potrebbe colpire chiunque, ha sottolineato. La mia ipotesi sarebbe che quasi chiunque, dato abbastanza steroidi nel giusto percorso, otterrebbe una risposta agli steroidi. Se un paziente si trova ad avere una risposta agli steroidi in 1 occhio, lui o lei di solito svilupperà la stessa cosa nell’altro, il dottor Robin trova. La sua di solito una risposta della persona, non una risposta dell’occhio, ha detto. Allo stesso modo, il paziente può sviluppare una risposta steroidea di nuovo nell’occhio se sfidato di nuovo in un momento successivo. Ancora, il dottor Robin ha detto che i professionisti devono essere sicuri che è davvero una risposta steroidea che stanno vedendo. Ha citato i pazienti che hanno uveite che sono trattati con steroidi perché questi riducono l’infiammazione nell’occhio. Spesso uno non è sicuro se la sua uveite sottostante che ha causato la pressione per elevare o se era lo steroide secondario sono stati dati che ha causato la pressione per elevare, ha detto. Un trucco qui sarebbe quello di trattare il collega occhio, che non è infiammato, con steroidi e se la pressione sale, il medico sa la sua risposta steroidea, Dr. Robin ha osservato. Mentre egli trova che la risposta steroidea va via, la cura è necessaria con tale tattica. Bisogna dire ai pazienti cosa si sta facendo e seguirli attentamente perché non si vuole dare loro una risposta steroidea che causerà loro di perdere la vista, ha detto.

Lo stesso vale per i pazienti che sono messi su steroidi per una condizione cronica come la blefarite. Il dottor Robin ha ricordato un paio di casi in cui si è imbattuto all’inizio della sua carriera, in cui i pazienti sotto steroidi non sono stati monitorati efficacemente. Uno era un signore con blefarite a cui è stata data una prescrizione per una combinazione antibiotica di steroidi, ha detto. Il paziente è stato perso al follow-up e 6 mesi dopo è tornato con una pressione di 40 e aveva perso metà della visione nel suo occhio a causa del glaucoma. Il secondo caso ha coinvolto un paziente che aveva allergie a 1 dei suoi farmaci per il glaucoma, cosa che il suo medico iniziale non aveva riconosciuto. Il medico ha dato al paziente una prescrizione per un collirio steroideo, e il paziente non è tornato per 4 o 5 mesi, il dottor Robin ha detto. Quando ha fatto ritorno, la sua pressione era a 60 mm Hg e aveva perso la maggior parte della sua visione.

Ha sottolineato l’importanza di assicurarsi che i pazienti capiscono che se stanno prendendo steroidi, devono tornare per il follow-up perché questi sono farmaci potenzialmente pericolosi. Inoltre, se i pazienti hanno il glaucoma, i medici potrebbero volerli seguire più frequentemente per assicurarsi che non sviluppino una risposta agli steroidi, ha consigliato il dottor Robin. Se sviluppano una risposta, è possibile ridurre gli steroidi o passare a uno steroide più debole, ha detto. Inoltre, assicuratevi di essere consapevoli di ciò che sta succedendo e di avere una buona documentazione di base della IOP, l’aspetto del nervo ottico e il campo visivo. Quando la dottoressa Smit mette i pazienti sotto steroidi o una combinazione steroide/antibiotico per una condizione cronica, si assicura di monitorarli attentamente soprattutto nel primo mese di assunzione del farmaco. Nella maggior parte dei casi, trova che gli aumenti di pressione si verificano nei primi mesi di assunzione di uno steroide. In generale, vorrei portare le persone indietro prima di quanto vorrei normalmente per controllare le loro pressioni e assicurarsi che non avendo un impatto, Dr. Smit ha detto.

Si trova ci sono 2 diversi tipi di risponditori di steroidi: quelli cui pressioni normalizzano una volta che il farmaco è fermato e quelli che hanno a che fare con questo su una base continua. Nella mia esperienza, ci sono alcuni pazienti che una volta che ottengono su steroidi e la loro pressione sale, si tratta di loro alta pressione per sempre, anche se gli steroidi vanno via, il dottor Smit ha detto, aggiungendo che è possibile questi sono pazienti che sono destinati a sviluppare il glaucoma e in qualche modo lo steroide agisce come un trigger che inizia il processo. Il dottor Robin ha sottolineato che può essere necessaria una quantità variabile di tempo perché la IOP scenda dopo la sospensione dello steroide. In qualcuno che sta ricevendo un’iniezione intravitreale (di steroidi), può richiedere fino a un anno. Questo non è comune, ma può accadere, ha detto il dottor Robin. In qualcuno che sta ottenendo l’applicazione topica, può richiedere un mese o 2. Nei casi in cui un paziente di glaucoma ha risposto agli steroidi, il dottor Robin di solito opta per i farmaci prima, e poi se la pressione è marcatamente elevata, si sposta sulla chirurgia. Egli trova che i trattamenti laser non sono di solito un’opzione fruttuosa qui.

Tuttavia, nell’esperienza del Dr. Smits, i laser possono talvolta funzionare sorprendentemente bene in questa popolazione. Personalmente, provo il laser prima nel corso del trattamento di questi pazienti, ha detto il dottor Smit. Ho trovato, per ragioni che non capisco, che le persone con una risposta di steroidi sembrano rispondere estremamente bene al trattamento laser, in particolare a SLT. Ci sono stati anche alcuni pazienti in cui la dottoressa Smit ha pensato che avrebbe dovuto eseguire una trabeculectomia, ma ha optato per provare prima il laser e ha ottenuto una risposta sufficiente per evitare l’approccio molto più aggressivo. In generale, la dottoressa Robin ha sottolineato che gli steroidi, come qualsiasi altra medicina, hanno attributi buoni e cattivi. Bisogna assicurarsi che i pazienti capiscano il motivo per cui li si usa, ha detto. Robin ha avvertito che può essere difficile determinare se un paziente ha una risposta agli steroidi o se è solo una risposta infiammatoria. I medici devono essere molto attenti perché una volta che etichettano un paziente un responder di steroidi, theyre rendendo il paziente meno probabile per ottenere trattati in futuro, ha detto.

Nota degli editori: i medici non hanno interessi finanziari relativi ai loro commenti.

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