AMA Journal of Ethics

Case

Il dottor James è un giovane medico di base che inizia nella comunità rurale di Cedar, dove condivide lo studio con un altro medico; il più vicino centro di assistenza ambulatoriale è a 35 miglia. Il dottor James era estremamente necessario a Cedar. Il suo collega ha una formazione minima in ostetricia e ginecologia, e il Dr. James ha un interesse speciale e una formazione nella salute delle donne. Gli piace la dimensione della comunità e crede di fare la differenza nella salute dei suoi pazienti. È diventato il medico sportivo della Cedar High School e fa volontariato in altri eventi civici della comunità. Il Dr. James è gay, e anche se si è dichiarato durante la scuola di medicina e la specializzazione, non è stato aperto sul suo orientamento sessuale all’interno della comunità di Cedar per paura dell’accoglienza che potrebbe ricevere.

Il Dr. James vede spesso la signora Raymond. È una donna amichevole che ha una gravidanza piena di complicazioni. Un giorno dopo il suo esame, la signora Raymond e il dottor James stavano chiacchierando della Cedar High, dove il figlio maggiore della signora Raymond avrebbe dovuto iniziare tra un paio di mesi. La signora Raymond alludeva a una recente controversia in una città vicina sul desiderio di uno studente di portare una ragazza dello stesso sesso al suo ballo dell’ultimo anno e disse: “Sono solo preoccupata… come possiamo essere sicuri che i ragazzi qui non siano… così? Dr. James, c’è qualcosa che può fare per assicurarsi che non ci sia niente del genere al Cedar High? Si cerca di tenere i propri figli al sicuro, di proteggerli, ma non si sa mai quali cattive influenze ci siano là fuori”. Il dottor James non ha parlato, così la signora Raymond ha continuato: “Voglio dire, se mai scoprissi che c’è uno di loro qui – specialmente un insegnante o un allenatore – non so cosa farei.”

Commento

Questo caso solleva alcune questioni etiche fondamentali sul rapporto medico-paziente, tra cui: Cosa costituisce l’informazione privata dei medici? Queste informazioni sono pertinenti al consenso informato o alla comunicazione con il paziente, e i pazienti hanno il diritto di conoscere dettagli privati sui loro medici? I medici hanno il dovere di rivelare tali informazioni? Quali sono i pro e i contro della divulgazione?

L’omofobia nel rapporto medico-paziente

Per capire le sfumature della divulgazione dell’orientamento sessuale da parte degli operatori sanitari, è importante rivedere l’impatto dell’omofobia sull’assistenza sanitaria. L’omosessualità è stata considerata un disturbo patologico dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali fino al 1973. A tutt’oggi, i pregiudizi della società contro i medici gay persistono. In uno studio del 1998, più di un paziente su 10 ha risposto che si sarebbe rifiutato di vedere un medico gay, lesbico o bisessuale (“GLB”). Più del 50% dei 346 intervistati ha riferito che “i medici GLB sarebbero incompetenti” e che loro (gli intervistati) si sentirebbero “a disagio con un medico GLB”. Dieci anni dopo, Lee et al. hanno scoperto che più del 30 per cento degli intervistati avrebbe cambiato medico se avessero scoperto che il loro era gay, e più del 35 per cento avrebbe cambiato fornitore se i medici gay fossero stati impiegati dove hanno ricevuto l’assistenza sanitaria.

La rivelazione dell’orientamento sessuale fornisce un’opportunità per la discussione e l’educazione su genere, sessualità e altri contributi sociali allo stato di salute. Tuttavia, i medici hanno il dovere di impegnarsi in questo discorso quando riguarda loro stessi e non i pazienti? Molte considerazioni influiscono su questa decisione molto personale, compreso il livello di comfort di una persona nel discutere l’orientamento sessuale in generale, il suo senso di minaccia percepita e la sua volontà di rivelare caratteristiche e informazioni personali.

Privacy del medico: Che cos’è?

Mentre alcune leggi e codici assicurano una misura di privacy professionale per le informazioni sulle prestazioni, le finanze e le pratiche cliniche dei medici, non c’è alcuna disposizione legale esistente per la privacy personale dei medici – cioè, la protezione di informazioni o dettagli non derivanti da o attinenti alle qualifiche e agli obblighi professionali del medico o alle conoscenze cliniche, alle prestazioni e al giudizio, probabilmente perché tali informazioni non sono legate alle prestazioni.

La divulgazione personale è necessaria per il consenso informato del paziente?

Non c’è motivo di credere che l’orientamento sessuale di un medico abbia un impatto sui tassi di prestazione o sugli esiti sanitari più di quanto lo avrebbero altre caratteristiche, per esempio il sesso del medico. Ciò che l’orientamento sessuale può influenzare è il comfort percepito da alcuni pazienti e i comportamenti di salute. Da un lato, la rivelazione a un paziente gay può dimostrare affinità e portare a una migliore comunicazione e a una migliore relazione medico-paziente; d’altra parte, con un paziente conservatore, tale rivelazione può portare a richieste di chaperon o di clinici di genere concordante.

Ma fino a che punto i possibili livelli di comfort di particolari pazienti dovrebbero essere assecondati? I pazienti non hanno alcuna ragione medica per conoscere l’orientamento sessuale del loro care giver o qualsiasi altra caratteristica invisibile che non influisce sulla cura o sul risultato del paziente.

Altre conseguenze da considerare

Anche se il dottor James non ha l’obbligo di informare la signora Raymond del suo orientamento sessuale, la sua domanda sui gay a Cedar dovrebbe portarlo a considerare la sua strategia a lungo termine per gestire la sovrapposizione tra il suo ruolo professionale e la sua vita personale. In una comunità conservatrice, la rivelazione dell’orientamento sessuale può rovinare la pratica di un medico gay se i pazienti con convinzioni omofobiche decidono di cercare assistenza altrove. I medici che sono gay o bisessuali potrebbero affrontare la discriminazione, la perdita della pratica, e la perdita di reddito o, almeno, mettere a dura prova il rapporto paziente-dottore. Se il Dr. James è l’unico medico che fornisce cure ostetriche nella comunità, è meno probabile che le pazienti incinte lascino il suo studio, ma il potenziale di discriminazione da parte di questo paziente e di altri rimane.

Al tempo stesso, i costi della non divulgazione non sono da scartare. La perdita di integrità personale, i costi emotivi e psicologici del “cambio di pronome” e la gestione attiva della propria presentazione possono richiedere molto tempo ed essere estenuanti. Evasioni e omissioni di argomenti comunemente discussi in situazioni sociali possono aggiungere imbarazzo nel rapporto medico-paziente. Innocue domande sociali e amichevoli possono portare alla necessità di rivelare o mentire. Abha Agrawal scrive delle difficoltà nel rispondere alle domande di un paziente sulla sua vita personale – aveva vissuto con la sua compagna per 20 anni e si considerava sposata – durante un esame pelvico. Dopo aver detto alla paziente in questione che era sposata, le sono state poste domande di controllo su suo “marito” e, nella foga del momento, ha risposto come se il suo partner fosse un uomo. Sarebbe stato meglio dirle la verità”?

In un editoriale del 2004 sul British Medical Journal, David Hughes scrive

Anche se gli operatori sanitari possono decidere in anticipo di essere aperti sul loro orientamento sessuale (per “dichiararsi”) o di evitare di rivelarlo… non sarebbe realistico pensare che ogni consultazione di routine possa essere preceduta da una spiegazione delle preferenze sessuali. La maggior parte degli operatori si trova a negoziare attentamente la loro strada attraverso le interazioni, prendendo decisioni da un momento all’altro su quanto la loro identità sessuale possa essere rilevante per la situazione e su quanto essere aperti.

Sul lato positivo, Jennifer Potter scrive che essere “out” con i propri pazienti può essere potenziante. “Mi permette di essere me stessa, di integrare la mia vita pubblica e privata, dare voce alle mie opinioni e celebrare tutti i miei successi, e lavorare con passione per aumentare la tolleranza e l’accettazione” . Inoltre, il rapporto paziente-dottore è basato sulla fiducia, e “la rivelazione frontale evita di mettere in imbarazzo le persone che altrimenti potrebbero presumere l’eterosessualità”.

Il dottor James, in qualche modo, è fortunato per le circostanze in cui l’argomento è venuto fuori. Sarebbe facile evitare l’argomento con la signora Raymond in questo particolare momento a causa del modo in cui lei lo ha sollevato, ma cosa succede se il prossimo paziente chiede di sua moglie? Deve prepararsi per il futuro. Idealmente, un medico che pianifica di praticare in una città molto unita – in particolare in una città conservatrice – dovrebbe prepararsi a domande come “Lei è sposato? Potrebbe anche essere saggio indagare l’atmosfera generale di una città e considerarla prima di trasferirvisi.

La decisione del dottor James di rivelare il suo orientamento sessuale è personale, soggettiva e complicata, con rischi e benefici che solo lui può valutare. Deve porsi le seguenti domande – e forse altre:

• Chi sa che è gay? Lo sa il suo socio in affari? Altre persone in città? (L’implicazione sembra essere che nessuno lo sa, ma forse gli amici personali del Dr. James lo sanno.)
• Vuole che la signora Raymond lo sappia? (Deve soppesare la sua potenziale reazione nel momento.)
• Vuole che altre persone lo sappiano? (Non può aspettarsi che lei non lo dica a nessuno.)
• Può sopportare di perderla come paziente?
• Può sopportare di perdere altri pazienti?
• Come reagirebbe il suo socio? Potrebbe perdere del tutto il suo studio?
• Ha mentito o ingannato le persone a Cedar sulla sua vita personale (per esempio, mettendo una foto di una donna sulla sua scrivania) – il che metterebbe in pericolo la sua credibilità se o quando decidesse di uscire allo scoperto – o è stato semplicemente riservato sulla sua vita personale?
• E’ pronto ad affrontare il caso peggiore delle potenziali conseguenze? (Perdita del lavoro, ostracismo sociale, e così via.)
• Ha una relazione con qualcuno? Se sì, il partner è desideroso di essere riconosciuto o desidera mantenere la relazione privata o è ambivalente? Quali sono i fattori di stress su quella relazione per il fatto di essere nascosti? Inoltre, vivono insieme? Come viene riconosciuta pubblicamente questa convivenza? (“Coinquilini”?)
• Ci sono altri gay in città che trarrebbero beneficio dal fatto che un’autorità professionale rispettata in città faccia coming out? – compresi i pazienti gay, che lui può conoscere o meno e che potrebbero beneficiare (in generale o in termini di comportamento sanitario) dal sapere che il loro medico è gay? Il Dr. James ha l’obbligo in qualche misura di difendere altre persone gay?
• Sta mettendo se stesso o i suoi partner o amici in pericolo fisico facendo coming out? (cioè, quanto violentemente omofobiche possono essere le cose in questa città?) Ci sono misure che può prendere prima o dopo aver fatto coming out per proteggere se stesso e gli altri, se necessario?
• Quanto tempo aveva originariamente intenzione di vivere e praticare a Cedar? Si sta costruendo una vita lì? Sta solo resistendo qualche anno prima di cercare di praticare da qualche altra parte? Potrebbe vivere in un’altra città ma mantenere la sua pratica a Cedar?

Il dottor James dovrebbe fare coming out “quando e dove si sente sicuro … i medici lesbiche, gay e bisessuali si uniscono agli altri sul posto di lavoro nelle conversazioni casuali e oneste che riguardano la carriera, la famiglia e le scelte personali”. Da quello che hanno detto gli altri qui citati, sembra meglio che il Dr. James non crei un inganno che poi deve ricordare e aggiungere, rischiando alla fine tutta la credibilità se poi decide di cambiare la sua storia personale. Il Dr. James ha più lavoro da fare per scoprire cosa vuole per se stesso a lungo termine – ma il coming out non è una destinazione. È un processo; accadrà ripetutamente nel corso della sua vita personale e professionale, e tutti i fattori discussi sopra saranno in gioco ogni volta che accadrà, ma ogni situazione è diversa. Probabilmente è meglio essere coerenti, ma è più importante prendere in considerazione la sua sicurezza in ogni circostanza.