¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes?: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Management of cytology of mild dysplasia in young women. A propos of a case

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Nőgyógyász onkológus
2 Az Amerikai Kolposzkópiai és Méhnyakpatológiai Társaság (ASCCP) igazgatótanácsának tagja
3 A Nemzetközi Papillómavírus Társaság (IPVS) igazgatótanácsának tagja.
4 A Nemzetközi Méhnyakpatológiai és Kolposzkópiai Szövetség (IFCPC) oktatási bizottságának tagja

BEVEZETÉS

A méhnyakdiszplázia diagnózisa és kezelése jelentősen fejlődött az elmúlt években. Ez a fejlődés a humán papilloma vírus (HPV) fertőzés természetes lefolyásának jobb megértésének, valamint a méhnyak rákot megelőző elváltozásainak rosszindulatú potenciáljának jobb megértésének köszönhető. A méhnyakdiszplázia kezelése is fejlődött, és nem a konzervatív kezelési lehetőségeket részesítik előnyben, különösen fiatal nők esetében, egyes kezelések lehetséges szülészeti vonatkozásai miatt.

Ebben a folyóiratszámban egy esetet mutatunk be, hogy megvitassuk a méhnyak rákot megelőző elváltozásainak diagnózisára és kezelésére vonatkozó új ajánlásokat.

ESETISMERTETÉS

Egy 23 éves nő, G: 0, P: 1001, egy szexuális partner. Tünetmentes, nőgyógyász vizsgálja meg méhnyakrákszűrés céljából. Némi sárgás hüvelyváladékra utal, nincs rossz szaga. A pel vic értékeléskor hüvelyi folyás van, a méhnyak normálisnak tűnik, némi ectropiummal. Az első vizit során a páciens kolposzkópos vizsgálaton vett részt, és az orvos valószínűsíti az enyhe diszpláziát. Pap-kenetmintát vesznek, és később dyskaryosisról és enyhe diszpláziáról számolnak be. A beteg úgy döntött, hogy felkeres egy másik nőgyógyászt egy második véleményért. Az új orvos megismétli a kolposzkópos értékelést, és valószínűsíti a mérsékelt diszpláziát. Biopsziát nem vesznek, és a beteget LEEP-konizációval kezelik. A LEEP-kúp patológiai jelentése krónikus cervicitisről tájékoztat, de diszpláziáról nem érkezik jelentés.

¿Mi a véleménye, kolléga?

1. A betegeknek HPV-tesztre volt szükségük, mielőtt a LEEP-kúpot javasolták volna.

2. A LEEP-kúpra azért volt szükség, hogy megállapítsák, van-e magas fokú elváltozás.

3. A LEEP-kúpra nem volt szükség.

DISZKURZUS

A beteg egy nagyon fiatal, nullipara nő. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) irányelvei(1) a méhnyakrákszűrést 30 éves és idősebb nőknek ajánlják; de a szakértők azt is elismerik, hogy egyes területeken vagy országokban a szűrést korábban is el lehet kezdeni, de nem ajánlott 25 éves kor előtt elkezdeni. Az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság (ASCO)(2) iránymutatásai nem javasolják a szűrést 25 éves kor előtt, még a jelentős erőforrásokkal rendelkező területeken sem.

A jelenlegi amerikai ajánlások(3) szerint a szűrés 21 éves korban kezdődik, kizárólag PAP-kenettel, mivel az USA egyike azon kevés országoknak a világon, ahol a szűrés ebben a korai életkorban kezdődik. Ennél a betegnél már az első látogatás alkalmával kolposzkópos vizsgálatot végeztek, és fontos hangsúlyozni, hogy a nemzetközi kolposzkópos szervezetek egyike sem ajánlja a kolposzkópia szűrővizsgálatként való alkalmazását; csak akkor szabad elvégezni, ha van rá indikáció, például kóros szűrés.

Ennél a betegnél az első kolposzkópos vizsgálat alacsony fokú elváltozásról számolt be, ami ebben a korban nem ritka, mivel a HPV-fertőzés nagyon gyakori, és nincs szükség kezelésre. Felhívta a figyelmemet, hogy a Pap-kenetjelentés koilocitózisos atípia jelenlétét említette, tekintettel arra, hogy számos jelentés említi, hogy a citológiai vizsgálat során a koilocitózisról szóló jelentés és a vírus tényleges jelenléte között gyenge a korreláció. Az egyetlen elfogadott módszer a HPV jelenlétének meghatározására a validált molekuláris tesztek használata. A fenti első kérdésre az a válasz, hogy ennél a betegnél nem ajánlott HPV-tesztet végezni, mert ebben a korban nagyon gyakori a vírusfertőzés, és a teszt eredménye nem segít a beteg kezelésében. A jelenlegi ajánlások szerint az USA-ban a HPV-vizsgálat 30 éves kortól kezdődik, és a PAP-kenettel együtt végzett társvizsgálatként.

A diagnosztikai eljárásokat illetően ennél a betegnél a PAP-kenetben enyhe diszpláziát jelentettek. Ebben az esetben a kolposzkópia nem ajánlott, mert nagyon fiatal, és az enyhe diszplázia ebben a korban meglehetősen gyakori. Az 1. ábra az ASCCP által ajánlott algoritmust mutatja; itt látható, hogy 21 és 24 év közötti nők esetében, ha nincs HPV-teszt, akkor a PAP-kenet megismétlése egy év múlva javasolt. Még ha van is HPV-tesztünk, annak eredménye nem változtatja meg jelentősen a kezelést, mert ha a HPV-teszt pozitív, akkor az ajánlás szerint egy éven belül meg kell ismételni a PAP-kenetet. Az egyetlen különbség az, ha a HPV-eredmény negatív; ebben az esetben az az ajánlás, hogy térjünk vissza a rutinszűréshez.

Végezetül néhány megjegyzés a kezeléssel és a kezeléssel kapcsolatban ebben az esetben. A betegnek nem volt LEEP-kúp indikációja, még a biopszia sem jelzett magas fokú betegséget. Feltételezve, hogy a betegnek CIN3 biopsziája lett volna, a javasolt kezelés a krioterápiával vagy termikus koagulációval végzett abláció. Az orvosi szakirodalomban több jelentés is beszámol arról, hogy a LEEP-en átesett nőknél megnövekedett a koraszülés vagy a membránok idő előtti megszakadásának kockázata. Chevreau(5) egy nemrégiben megjelent publikációjában értékelte a LEEP-kúpot követően a nők szülészeti kimenetelét, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a LEEP-kúpot követően megnő a koraszülés előtti káros események és a koraszülés kockázata, különösen, ha a kezelést 25 év alatti nőknél végezték.

BEVEZETÉS

A méhnyakdiszplázia diagnosztikai és terápiás kezelése jelentősen fejlődött az elmúlt években. Ez a fejlődés a humán papillomavírus (HPV) fertőzés természetes lefolyásának jobb megértésének, valamint a méhnyakelváltozások premalignus és malignus potenciáljának jobb megértésének köszönhető. A méhnyakdiszplázia kezelése is fejlődött, és egyes terápiák lehetséges szülészeti következményei miatt a konzervatívabb terápiák irányába mutat a tendencia, különösen a fiatal nők esetében.

Ebben a számban egy esetet mutatunk be, hogy illusztráljuk a fiatal nők méhnyakelváltozásainak kezelésére vonatkozó néhány jelenlegi ajánlást.

KLINIKAI ESET

Egy 23 éves nő, G: 0, P: 1001, szexuális partnerek száma: 1. Tünetmentes, méhnyakrákszűrés céljából nőgyógyászhoz fordul. Sovány, sárgásfehér hüvelyi folyásról számolt be, rossz szag nélkül. A nőgyógyászati vizsgálat kevés sárgásfehér leukorrhoeát, a méhnyak pedig enyhe ektropiumot mutatott. Ugyanebben az időpontban kolposzkópiát végeztek, és az orvos olyan leletekről számolt be, amelyek összeegyeztethetőek a valószínűsíthető enyhe diszpláziával. A PAP-kenet eredménye “coilocitotikus diszplázia és enyhe diszplázia” volt. A páciens egy másik nőgyógyászhoz fordult második véleményért; a kolposzkópiát megismételték, és az új jelentés mérsékelt diszpláziát mutatott. Nem végeztek biopsziát, és közvetlenül LEEP-kúppal folytatták a vizsgálatot. A műtéti jelentés krónikus méhnyakgyulladásról számolt be; semmilyen fokú diszpláziáról nem számoltak be.

Mi a véleménye kedves olvasó?

1. A páciensnek HPV-tesztet kellett volna végeznie, mielőtt a LEEP-kúpot elvégezték volna.

2. A LEEP-kúp szükséges volt annak megállapításához, hogy van-e nagyobb elváltozás.

3. A LEEP-kúp nem volt indokolt.

Összefoglaló

Ez egy meglehetősen fiatal, nullipara beteg. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásai(1) szerint a méhnyakrák szűrése 30 éves kortól ajánlott. Bár a szakértők azt is elismerik, hogy egyes országokban vagy területeken a szűrés kezdeti életkorát le lehetne csökkenteni, a 25 év alatti nők szűrése nem ajánlott. Az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság (ASCO) által 2016-ban közzétett iránymutatások(2) nem javasolják a 25 évnél fiatalabb nők szűrését, még az erőforrásokban gazdag területeken sem.

A jelenlegi amerikai ajánlások(3) szerint a szűrés 21 éves kortól kezdődik, és csak PAP-mintát alkalmaznak, így az USA egyike azon kevés országnak a világon, ahol a szűrés még mindig ebben a korban kezdődik. A páciens az első látogatás alkalmával kolposzkópos vizsgálaton esett át, és fontos hangsúlyozni, hogy egyetlen nemzetközi kolposzkópos szervezet sem ajánlja a kolposzkópia alkalmazását szűrési módszerként, és kolposzkópiát csak akkor szabad végezni, ha annak indikációja fennáll, például pozitív szűrővizsgálat esetén.

A beteg kezdeti kolposzkópos kiértékelése alacsony fokú elváltozás gyanújáról számolt be, ami nem lenne szokatlan egy ilyen fiatal nőnél, ahol a HPV-fertőzés nagyon gyakori, és nem igényel kezelést. Ami szembetűnő, az a Papanicolaou-jelentés a coilocytoticus atípiáról, figyelembe véve, hogy már széles körben beszámoltak arról, hogy nincs megfelelő korreláció az ilyen diagnózis és a vírus tényleges jelenléte között. A HPV jelenlétének megállapítására az egyetlen módszer a validált molekuláris tesztek használata. Ez arra késztet bennünket, hogy a fenti kérdésre adott első választ kommentáljuk; a HPV-vizsgálat nem volt indikált ennél a betegnél, mivel nagyon fiatal, és a HPV-fertőzés rendkívül gyakori, és nem segít a diagnosztikus kezelésben. Az USA-ban az ajánlások a HPV-vizsgálatot 30 éves kortól társvizsgálatként (a PAP-vizsgálattal együtt) tartalmazzák.

A leírt beteg diagnosztikai kezelését illetően a PAP-kenetben enyhe diszpláziát állapítottak meg. Ebben az esetben a kolposzkópia nem javallott, mivel nagyon fiatal betegről van szó, és az enyhe diszplázia rendkívül gyakori ebben a korban. Az 1. ábra az ASCCP által ajánlott algoritmust mutatja. Látható, hogy azokban az esetekben, amikor a HPV-teszt nem áll rendelkezésre, mint a tárgyalt esetben, az ajánlás szerint 12 hónapon belül meg kell ismételni a PAP-kenetet. Még ha a HPV-teszt rendelkezésre is áll, a diagnosztikai kezelés nem változik jelentősen, mivel a pozitív HPV-eredmény 12 hónap múlva ismételt PAP-kenetvételhez vezet, ugyanúgy, mint a teszt hiányában. Az egyetlen különbség az, hogy negatív HPV-eredmény esetén a beteg visszatér a rutinszűrésre.

Végezetül néhány szó a terápiás kezelésről ebben a problémás esetben. A betegnek nem volt indikációja a kúpos LEEP-re. Még biopsziás vizsgálatot sem végeztek nála, amely magas fokú elváltozást írt le. Feltételezve, hogy a betegnél a biopszia alapján CIN3-as léziót találtak, az előnyben részesített kezelés a krioterápiás vagy termikoagulációs abláció. Egyre több jelentés szól a koraszülés vagy a membránok idő előtti megrepedésének megnövekedett kockázatáról azoknál a nőknél, akiknél LEEP-et végeztek. Chevreau és munkatársai(5) egy nemrégiben megjelent jelentésükben értékelik a LEEP-vel konizáción átesett betegek szülészeti anamnézisét, és arra a következtetésre jutottak, hogy ha az eljárást 25 éves kor előtt végzik el, az növeli a koraszülés előtti mellékhatások, például a koraszülés kockázatát.

REFERENCIA5

1. A WHO iránymutatásai a méhnyakrák megelőzése érdekében a rákot megelőző elváltozások szűréséről és kezeléséről. Egészségügyi Világszervezet; Genf, Svájc; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secondary prevention of cervical cancer: ASCO erőforrás-stratifikált klinikai gyakorlati útmutató. Journal of Global Oncology. 2016. október 12: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society.; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, for the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Dis Dis. April 2017;21(2):97101.