Sebészeti tippek a fagyott has kezelésére: | Grain of sound

Discussion

A sebészeti sebdehiszencia már évek óta ismert, és továbbra is súlyos posztoperatív szövődmény, amely jelentős morbiditással és mortalitással jár. Újabban a “nem szándékos akut posztoperatív nyitott hasfal” kifejezéssel jellemezve a sebgyógyulás akut mechanikai kudarcát jelöli .

A számos kockázati tényező közül a sebszennyeződés a legfontosabb a hasi sebszakadás szempontjából , 1,9-es kockázati pontszámmal, ahogy van Ramshorst és munkatársai kimutatták . Páciensünk, mivel elhízott és viszonylag alultáplált volt két egymást követő laparotomia után, fokozottan ki volt téve a dehiszcencia kialakulásának kockázatának, a helyi peritonitis és a műtéti terület fertőzése miatt.

A kialakulását kiváltó okok ellenére és a terápiás cél elérése után a hasfal minél korábbi lezárása jelenti a célt. A magas morbiditási arány (34%-44%), a meghosszabbodott kórházi tartózkodás és a megnövekedett költségek hangsúlyozzák a megfelelő kezelés szükségességét . Az optimális stratégia még mindig vita tárgyát képezi, mivel nincsenek adatok randomizált, kontrollált vizsgálatokból. A terápiás döntés fontos meghatározói a következők: (a) a sebszennyeződés jelenléte, (b) a hasi zsigerek rögzülése az anterolaterális hasfalhoz, és (c) az enteroatmoszférikus sipoly jelenléte. A POAW ennek megfelelően a következőképpen kategorizálható: (1) POAW rögzítés nélkül (1A: tiszta, 1B: szennyezett és 1C: bélszivárgással), (2) POAW kialakuló rögzítéssel (2A: tiszta, 2B: szennyezett és 2C: bélszivárgással), (3) POAW kialakult rögzítéssel (fagyott has) (3A: tiszta fagyott has, 3B: szennyezett fagyott has) és (4) POAW kialakult fagyott has és enteroatmoszférikus sipoly .

Páciensünk fejlődő rögzüléssel, kontaminált, kiszáradt sebbel (2B osztály) jelentkezett nálunk. Ezeket az eseteket a hasi kompartment szindróma megelőzése és a helyi gyulladás rövidtávú kontrollja érdekében a legjobb nyitott hasként kezelni, ami hosszú távon a fagyott has csökkent előfordulását és a tervezett sérvkezelés szükségességét eredményezi .

A helyi sebkörülmények javítása lehetővé teszi az izomfaszciális rétegek végleges lezárásának megkísérlését, de nagyon korlátozott időn belül, 2-3 hét alatt, lehetőleg ugyanazon kórházi kezelés alatt . A várakozó kezelés meghosszabbítása (>3 hét) a nem megfelelő javulás miatt “fagyott has” kialakulásához vezet, és a tervezett metszéses sérvjavítás az egyetlen reális kezelési alternatíva .

A mi választásunk a VAC zárásra a helyi sebhelyzet és a beteg általános állapotának javulását kínálta, de a teljes várakozási időt 12 hétre hosszabbította meg a POAW azonosításától, ami 3A osztályú POAW-t eredményezett, fokozott bélfixációval és a további fasciális lateralizáció miatti tartományvesztéssel, ami megnehezítette a feszültségmentes javítást .

A vékonybél elzáródásának ismétlődő epizódjai a tervezettnél korábbi műtéti beavatkozásra késztettek bennünket, mivel a “fagyott hasi” esetekben az “obliteratív peritonitis” legalább 4 hónapig tart, amíg lecseng, és lehetővé teszi a biztonságos laparotomiát és adhesiolízist .

A “fagyott has” műtéti kezelése során a fő cél a peritoneális üreg megközelítése oldalirányban elhelyezett metszéseken keresztül, távol a granuláló szövetektől, hogy megelőzzük a bélsérülést és a műtéti terület szennyeződését, ami veszélyezteti a háló használatát . Ezenkívül az enteroatmoszférikus fisztulák bonyolultabb eseteiben, ahol a bél reszekciója gyakorlatilag elkerülhetetlen, a reszekció mértékét minimálisra kell csökkenteni a rövidbél szindróma lehetőségének elkerülése érdekében .

Demetriades a hasüregnek a nyitott hasi sebtől laterálisan 8-10 cm-re elhelyezkedő hosszú függőleges metszéseken keresztül történő megközelítéséről és a megtapadt bélhurkok mobilizálásáról számolt be közvetlen látás mellett laterálisan a középvonal felé. A defektust kristályos polipropilén és nagy sűrűségű polietilén Marlex hálóval fedték, és a bőrt és a bőr alatti szövetet a háló felett zárták le .

Sriussadaporn és mtsi. leírta, hogy a hasüregbe a heg granuláló szövete körüli metszéssel hatoltak be. Az érintett bélhurok és az enteroenterális anasztomózis kimetszése után a hasi defektust felszívódó steril hálóval zárták, amely glikolsav homopolimerből készült, festetlen szálakból készült. Az anyagot, amely inert, nem kollagén és nem antigén, ezt követően kétoldali bipediculáris elülső hasi bőrlebenyekkel fedték le.

Marinis és munkatársai több, enterokutan fisztulával járó “fagyott has” esettel kapcsolatos tapasztalatukról számoltak be, és viszonylag korai beavatkozást javasoltak, amely a POAW kerületén keresztüli oldalirányú sebészi megközelítésen alapul. A sipoly leszedéséhez a kapcsolódó bélhurok enterectomiáját végezték el, és a hasi defektust felszívódó hálóval zárták le. A műtéti sebet vagy nyitva hagyták, hogy granulálódjon, vagy VAC készüléket alkalmaztak .

A “Coliseum” technika a hasi feltárás innovatív alternatíváját jelenti a peritoneális karcinomatózis miatti “rosszindulatú” fagyott has esetében . A műtéti seb széleinek felfelé emelésével és a has fölött vízszintesen elhelyezett keretben lévő cérnákkal való vonóerővel történő felfüggesztésével a hasüreggel folytonos nagy tér jön létre (peritoneális tágulás), optimalizálva az intraabdominális szervek expozícióját a hypertermikus intraperitoneális kemoterápia beadásához .

Páciensünknél ez a manőver lehetővé tette, hogy a peritoneális üreget ne közvetlenül a POAW-on keresztül, hanem a granulációs felülettől távolabb, oldalirányban elhelyezett metszésekkel közelítsük meg. Továbbá a hasi metszés széleinek folyamatos húzása megemelte a hasfal rétegeit és megkönnyítette azok pontos feldarabolását, továbbá megakadályozta az izmok innervációjának és vérellátásának műtéti sérülését, ami döntő fontosságú lépés a “komponensleválasztó technika” későbbi alkalmazásának lehetőségében .

A felfüggesztő szálak a hashártyaüreg széles körű feltárását biztosítják, miközben egyidejűleg izolálják a hasfal és a tartalom (bélhurkok) “fagyott hasban” érintett részét. Ezenkívül ez a fajta széles hasfali komponensek szétvágása megkönnyítette a háló elhelyezését a bélrezekció és anasztomózis után.