Efavirenz (Sustiva)

A gyógyszer előírás szerinti szedése fontos, hogy a vérben a gyógyszer megfelelő szintje megmaradjon. Ha a gyógyszer vérszintje túl alacsonyra csökken, az elősegíti az efavirenzzel szembeni rezisztencia kialakulását, és befolyásolhatja a későbbi kezelési lehetőségeket.

Az efavirenz oldat formájában is kapható gyermekek és olyan személyek számára, akik nem tudják bevenni a tablettát vagy kapszulát.

Mellékhatások

Az efavirenz leggyakoribb mellékhatásai az agyban jelentkeznek. A vizsgálatok azt mutatták, hogy az efavirenzet szedők 14-50%-ánál a kezelés első néhány hónapjában mellékhatások jelentkeznek, többek között álmosság vagy álmatlanság, szédülés, élénk álmok és rémálmok, zavartság, rendellenes gondolkodás, koncentrációzavar, memóriavesztés, nyugtalanság, “kívülálló” vagy “beszívott” érzés, hallucinációk, téveszmék, eufória és depresszió. (Gallego) E mellékhatások egy részét az efavirenz alvásra gyakorolt káros hatásának tulajdonítják.

Az efavirenz pszichiátriai mellékhatásainak, köztük a depresszió, az öngyilkossági gondolatok, az agresszió, a paranoia és a mánia létezése vitatott. Egyes tanulmányok nem találtak összefüggést e hatások és az efavirenz alkalmazása között. (Journot) Ha azonban valósak, akkor az biztos, hogy ritkák, bár a pszichiátriai rendellenességekkel küzdő embereknél gyakoribbak lehetnek. (Boly) A vizsgálatokban részt vevők mindössze 1%-a hagyta abba az efavirenz alkalmazását pszichiátriai mellékhatások miatt.

A mellékhatások leginkább a kezelés első két-négy hetében jelentkeznek, ezt követően általában jelentősen csökkennek. (Clifford) Van azonban némi bizonyíték arra, hogy az olyan tünetek, mint az enyhe szorongás és a rossz álmok az emberek akár felénél több mint hat hónapig, vagy akár a kezelés folytatása alatt is fennmaradhatnak. (Hawkins) (Moyle) (Fumaz) Gyakoriságuk ellenére a legtöbb ember csak enyhe vagy mérsékelt tüneteket tapasztal, és a vizsgálatok szerint az efavirenz szedését a mellékhatások miatt csak az emberek 3%-a hagyja abba.

A gyártó jelenleg azt ajánlja, hogy az efavirént lefekvés előtt kell bevenni, mivel a szédülés és a szorongás érzése valószínűleg a gyógyszerszint csúcsértékét megelőző órákban, általában körülbelül négy órával az adagolás után a legintenzívebb. Az emberek akár fele azonban inkább reggel veszi be az efavirenzet, hogy elkerülje a rossz álmokat, az alvászavarokat és a gyógyszernek tulajdonított reggeli álmosságot. (Skeie)

Egy genetikai eltérés miatt egyes embereknél az efavirenz lassabban metabolizálódik, mint másoknál. Ez a variáció gyakori a fekete-afrikai származású emberek körében, és növelheti a mellékhatások kockázatát. (Burger) (Haas) (Rodriguez-Novoa)Ennek a variációnak a genetikai vizsgálata jelenleg nem áll rendelkezésre. A terápiás gyógyszeres monitorozás felhasználható az efavirenz magas koncentrációjának kitett személyek azonosítására.

A kiütések szintén gyakoriak az efavirenz szedő személyeknél, a vizsgálatokban részt vevők mintegy negyedét érintik. Általában antihisztaminokkal kontrollálható, és általában az efavirenz-alapú terápia megkezdését követő egy hónapon belül megszűnik.

Az efavirenzet szedők egy kis részénél megfigyelték a gynekomasztia (a mellek megnagyobbodását) kialakulását. (Mira) (Qazi) Az efavirenzzel szembeni túlérzékenységi reakcióról is beszámoltak két személynél. A tünetek között kiütés, láz, hasi fájdalom, hasmenés, száraz köhögés és sárgaság szerepelt. (Bossi)

rezisztencia

Mint minden más HIV-ellenes gyógyszer esetében, az efavirenzzel (Sustiva) szemben rezisztens HIV-törzsek átvihetők, vagy a kezelés időtartama után megjelenhetnek. A gyógyszerrezisztens törzsek megjelenése egybeesik a gyógyszer hatékonyságának csökkenésével. Az átvitt efavirenz-rezisztens vírus kis mennyisége is csökkentheti a gyógyszer hatékonyságát. Ha a gyógyszer vérszintje túlságosan lecsökken, ez elősegíti az efavirenzzel szembeni rezisztencia kialakulását, és befolyásolhatja a jövőbeli kezelési lehetőségeket.

Kölcsönhatások

Az efavirenz, bár manapság ritkán alkalmazzák más antiretrovirális szerekkel kombinációban, megváltoztatja a legtöbb proteázgátló szintjét, és általában módosított adagolást igényel. Az efavirenz nem adható a többi NNRTI gyógyszerrel, az etravirinnel és a nevirapinnel a megnövekedett mellékhatáskockázat miatt. (van Leth)

A következő gyógyszereket kerülni kell az efavirenz szedésekor, mert az efavirenzzel együtt szedve a csökkent metabolizmus lehetősége esetleg életveszélyes mellékhatásokhoz vezethet, mint például szívritmuszavarok, hosszan tartó szedáció vagy légzési nehézség:

• Astemizol (Hispaniola)
• Bepidril (Visor). A Vascor gyártását a gyártó megszüntette
• Cisaprid (Repulsed). Az USA-ban megszűnt
• Dihidroergotamin, ergotamin, ergonovin, & anyarozs származékok (Cafatin, Ergomar, Migranal)
• Midazolam (Hyponovel, Versed)
• Pimozid (Orap)
• Terfenadin (Triludine, Teldane, Seldane). Az USA-ban megszüntetett gyógyszer
• Triazolam (Halcion) csökkent szérumszintje miatt kerülendő; lorazepám, oxazepám vagy temazepám alkalmazása megfontolandó.

Efavirenz (Sustiva) alkalmazása esetén kerülendő egyéb gyógyszerek:

• Amodiaquin (Cameoing, Flavouring), a májenzimek emelkedésének kockázata miatt
• Clarithromycin (Claiosip, Klaricid, Klaricid XL, Bioxin) szintje csökkent, és a kiütések magas előfordulását jelentették. Az azitromicin alkalmazása megfontolandó
• Gingko biloba csökkentheti az efavirenz szintjét (Wiegman)
• Hypericin (orbáncfű) csökkentheti az efavirenz szintjét
• A tejoltó maszlag kölcsönhatás lehetősége.

A következő gyógyszereket efavirenz szedőknél nem szokásos dózisban kell alkalmazni:

• Az antikoagulánsok. A warfarin (Coumadin) szintje emelkedhet vagy csökkenhet. Figyelje az INR értéket és szükség szerint állítsa be a warfarint.
• Antikonvulzív szerek. Fenitoint (Epanutin, Dilantin), fenobarbitált (Luminol) és karbamazepint (Tegretol) esetleg kisebb dózisban kell adni az efavirenz-szint csökkenésének megelőzése érdekében. Az antikonvulzívumok plazmaszintjét ellenőrizni kell, vagy esetleg terápiás gyógyszeres monitorozást kell alkalmazni az efavirenzre. (Robertson) A megfontolandó alternatív görcsoldók közé tartozik a valproinsav, a lamotrigin, a levetiracetám vagy a topiramát.
• Antidepresszánsok. A szertralin (Zoloft) szintje csökkenhet, ha efavirenzzel együtt adják.
• Gombaellenes szerek. Az itrakonazol (Sporanox) és a ketokonazol (Nizoral) plazmakoncentrációja csökkenhet. A vorikonazol (Vfend) általában nem írható fel együtt az efavirenzzel az alacsony vorikonazol/emelkedett efavirenz-szintek kockázata miatt. Ha a gyógyszereket egyidejűleg kellett alkalmazni, a vorikonazol adagolását 200-ról 400 mg-ra kell emelni, és 12 óránként kell adni; az efavirenz napi egyszeri adagolását 600-ról 300 mg-ra kell csökkenteni.
• Antiinfektívumok. A rifabutin (mikobutin) szintje 35%-kal csökken, ezért fontolóra kell venni a rifabutin napi egyszeri 450-600 mg-os, vagy heti 3 alkalommal 600 mg-os adagolását, ha az efavirenz nem proteázgátlóval együtt kerül adásra.(Weiner) (Felnőtteknél az opportunista fertőzések megelőzésére és kezelésére vonatkozó irányelvek munkacsoportja) A rifampicin (Rifadin, Rimactane) nem alkalmazható proteázgátló alapú antiretrovirális terápiában részesülőknél. Mivel a rifampicin átlagosan 25%-kal csökkenti az efavirenz szintjét, a normál, napi egyszeri 600 mg efavirenz adagot kapó egyéneknél figyelemmel kell kísérni a választ. A 60 kg-nál nagyobb testsúlyúaknál fontolóra kell venni a napi adag 800 mg-ra történő emelését. A brit CHIC-vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a fekete etnikai hovatartozás magasabb efavirenz-szintekkel járt együtt, a megnövekedett testsúly pedig hozzájárult az alacsonyabb efavirenz-koncentrációkhoz. (Stöhr) Egy korábbi, főként 55 kg alatti thaiföldi betegeken végzett vizsgálat szerint az efavirenz 600 mg-os dózisa hatékony volt. (Manosuthi)
• Antimaláriák. Az artemether és a mefloquin szérumszintje csökkenhet, ezért monitorozásra van szükség (pl. mefloquin szérumszint, parazitaszám a vérkenetben, javulás klinikai jelei).
• Kémoterápiás szerek paclitaxel tamoxifen, vinblastin és vinkrisztin szérumkoncentrációja csökkenhet; a gyógyszerszinteket monitorozni kell.
• Fogamzásgátlók. Az etinil-ösztradiol kölcsönhatásba léphet az efavirenzzel. A terhesség megelőzésére az orális fogamzásgátlók mellett barrier fogamzásgátló használata javasolt.
• Immunoszuppresszánsok. A ciklosporint (Neoral, Sandimmune), szirolimuszt, takrolimuszt, főként transzplantációs műtétek után alkalmazott gyógyszereket a szérumszintnek megfelelően kell adagolni, mivel mindegyik csökkenthető, ha efavirenzzel együtt szedik. (Tseng)
• Opioiodok. A metadon-hidrokloridot (Methadose) esetleg nagyobb adagban kell adni efavirenzet szedőknél. (Clarke) Az adagot 10 mg-os lépésekben kell növelni, ha elvonási tünetek jelentkeznek.
• Statinok. Az atorvastatint (Lipitor), pravastatint (Pravachol) és simvastatint (Zocor) magasabb dózisban kell adni a lipidcélok eléréséhez, de az esetleges toxicitás elkerülése érdekében monitorozásra van szükség. (Gerber)

Az efavirenz hamis pozitív eredményt okozhat, ha a CEDIA DAU többszintű THC-tesztet használják. Más típusú tesztek nem keverik össze az efavirenzet és a kannabiszt.

Gyermekek

Az efavirenz (Sustiva) az Európai Unióban és az Egyesült Államokban engedélyezett hároméves és idősebb HIV-fertőzött gyermekeknél történő alkalmazásra. A 40 kg-nál kisebb testsúlyú gyermekek esetében az adagot a testsúlyhoz igazítják. Kapszulát nehezen bevehető gyermekek számára szirupos készítmény áll rendelkezésre. Az efavirenz nem került értékelésre három év alatti vagy 10 kg alatti gyermekeknél.

Terhesség

Az efavirenz alkalmazható terhesség alatt, bár a különböző országok és régiók szakértői eltérő következtetésekre jutottak azzal kapcsolatban, hogy mikor célszerű alkalmazni. Az Efavirenz az Egészségügyi Világszervezet irányelvei szerint előnyben részesített első vonalbeli gyógyszerként ajánlott. Az Egyesült Királyság nemzeti iránymutatásai újabb gyógyszereket ajánlanak, de az efavirenz terhesség alatti alkalmazását nem javasolják. Az európai irányelvek az efavirenz folytatását javasolják a terhesség alatt; a terhesség alatt kezelést kezdő nők esetében az efavirenz akkor alkalmazható, ha más lehetőség nem áll rendelkezésre. Az Egyesült Államok legutóbb 2016-ban frissített irányelvei a terhesség első három hónapjában nem javasolják az efavirenz alkalmazását.

A korábbi kezelési irányelvek a terhesség alatti efavirenz alkalmazásától óvtak az állatkísérletek eredményei és a terhesség első három hónapjában efavirenznek kitett csecsemőknél előforduló idegcső-rendellenességekről szóló kisszámú esetjelentés alapján. (Fundaro)

Mára egyértelművé vált, hogy az efavirenznek kitett csecsemőknél nem fordulnak elő nagyobb arányban születési rendellenességek.

Egy 2014-ben közzétett, 23 tanulmányt tartalmazó szisztematikus áttekintés és metaanalízis megállapította, hogy a terhesség első három hónapjában végzett efavirenz-kezelés nem növeli a születési rendellenességek kockázatát. Az első trimeszterben efavirenzben részesülő nők által született gyermekek körében a születési rendellenességek általános előfordulása 1,6% volt, az idegcsődefektusok előfordulási gyakorisága pedig 0,05%. Mindkét adat nagyon közel áll a számos fejlett és fejlődő országban az általános népesség körében jelentett értékekhez. (Ford)