CritCases 3 – GSW a mellkasba

Az eset:

Ön az ügyeletes szállítóorvos. Egy 50 éves, depressziós férfi állítólag mellkason lőtte magát egy puskával. Egy járókelő hívta a 911-et. A helyi mentősök úton vannak, és a légi szállítási csoportot aktiválták azzal a tervvel, hogy találkoznak a legközelebbi kórházban, a Janus Generalban, amely 90 perc földi úton van a legközelebbi harmadlagos ellátóközponttól. Ön felveszi a kapcsolatot a vidéki kórházzal állapotfrissítésért, de csak annyit tudnak mondani, hogy a GCS értéke 14, és lőtt seb a központi mellkasban van.

Milyen erőforrásokat hívna segítségül, hogy felkészüljön erre a lőtt seb a mellkasban lévő betegre?

Megfontolja mind a szállító csapat, mind a vidéki kórház erőforrásait. A szállítócsapatnak ebben az esetben 2 egység vörösvértest áll rendelkezésére, azonban ez a beteg nagy valószínűséggel masszív transzfúziós protokollt, valamint operatív beavatkozást igényel. Ideális esetben értesítené a küldő kórházat, hogy kérjen további vörösvértesteket a kórház laboratóriumából vagy vérbankjából, valamint a vidéki kórház helyi sebészét vagy aneszteziológusát (ha van ilyen), hogy segítse a stabilizációt a szállítás előtt. Ezen túlmenően, ez a beteg thorakotómiát igényelhet. Ebben a kis vidéki kórházban valószínűleg nem áll rendelkezésre torakotómiás tálca.

Én MacGyver torakotómiás felszerelést hoznék… egy varrótálcát (nagy olló van rajta és varrófelszerelés), egy nagy szikét és egy asszisztenst, aki nyitva tartja a mellkast.

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Rövidített thoraktómiás tálca az EM Crit-en

Ha nincs bordatágítója, akkor a kézi technikát válassza. Csak három dologra van szükséged: klórhexidinre, szikére és egy pár kézre! Nekem volt szerencsém (vagy balszerencsém) három thoracotómiát egyedül elvégezni, és ezt a módszert alkalmaztam. Egyszerűen öntse be a beteget klórhexidinnel, vágjon a szegycsonttól lefelé a lehető legmesszebbre az oldalsó oldalon – így a betegnek egy hatalmas mellkasi “kopoltyút” ad. Ezután csak meg kell fogni a bordákat a kezünkkel, és fel kell húzni a mellkast. Ha nem sikerül eléggé feltárni, akkor nem adtál elég nagy kopoltyút a betegnek. Ez a módszer villámgyors, és megszabadítja a meglehetősen feszült elmét attól, hogy azon aggódjon, hogyan igazítsa el a bordahasítót és egyéb dolgokat a torakotómiás tálcán.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Expert Peer Review

Egyetértek a torakotómiás tálca vagy varratszedő tálca elhozásával. Nem ideális egy ED thorakotómia elvégzése, ha nincsenek traumatológiai sebészeti lehetőségek a helyszínen, de nem zárnám ki teljesen. A torakotómia valószínűleg előnyös egy szúrt seb esetén, amely “tiszta vágás” sérüléssel jár, és nem a lőtt sebbel járó nyírási sérüléssel.

Most, hogy felkészült erre a mellkasi lőtt sebbel rendelkező betegre, mik a tervei a következőkre számítva:

1. Ha stabil a mellkasi lőtt sebbel rendelkező beteg?
2. Ha hemo/pneumothoraxa van?
3. Ha társbetegsége van és intubációra van szüksége?
4. Ha épp újraélesztést végeznek, amikor Ön megérkezik?

Ha stabil lőtt seb van a mellkason, és nincs kompromittáló pneumó vagy hemothorax, akkor a pengéket tovább működtetném, és a beteget a helikopterleszállóba vinném, hogy a kórházon kívüli idő a lehető legrövidebb legyen…..A sebészhez vezető idő véleményem szerint itt a túlélés első számú előrejelzője.

-Mike Betzner MD FRCPC

Az eset folytatása

Mikor megérkezik, a beteg hanyatt fekszik a traumás ágyon. Az életjelek: pulzus 115, vérnyomás 100/55, RR 24, oxigénszaturáció 94% a nem újralégzőn. A jobb oldali AC-be 18G-s infúziót helyeztek be, melyben normál sóoldatot infundál. A nővérek megpróbálnak egy második infúziót beültetni a másik AC-be. A beteg szeme nyitva van, és megfelelően reagál a hangutasításokra, de lassan reagál. A levegő beáramlása csökkent, de kétoldalt jelen van, a szívhangok normálisak, a hasa puha és nem érzékeny. Nincs jele végtagsérülésnek, nincs nyaki érzékenység vagy nyaki vénatágulat. A mellkas középvonalától balra, a szegycsont alsó részén 4 mm-es bemeneti seb van.

A hordozható, háton fekvő mellkas röntgenfelvételen egy lövedékdarab látható valahol a szívdobozban. Az ellátás helyén végzett ultrahangvizsgálat a mellkas bal oldalán a tüdőcsúszás hiányát mutatja. Kis perikardiális folyadékgyülem látható tamponádra utaló jelek nélkül. A has FAST-vizsgálat negatív.

Melyek az Ön azonnali következő lépései ennél a mellkasi lőtt sebbel rendelkező betegnél?

Elhelyez egy mellkasi csövet a bal oldalon, amelyből mérsékelt mennyiségű vér távozik.

A beteg tachikardiás és hipotenzív. Sokkindexe kisebb, mint 0,9.

A sokkindex a traumát követő kritikus vérzés jelzője. Betegének korai vérkészítményre és gyorsított szállításra van szüksége egy traumaközpontba. Miután 1 l NS infúziót kapott, megkezdi a vérkészítmények infúzióját. A szállító csapat rendelkezik 2 egység vörösvértesttel, de az Ön betege valószínűleg masszív transzfúziós protokollt igényel.

Expert Peer Review

A folyadék-újraélesztés tekintetében én mindenképpen a szisztolés vérnyomás vagy a sokkindexet használnám a folyadék/vér beadásához. Káros lehet a tartály “túltöltése” és a vérzés mennyiségének növelése.”

A 39. epizódban a kárelhárító újraélesztésről és a megengedő hipotenzióról szóló vita: Update in Trauma Literature

The ABC Score to predict the need for Massive Transfusion in Trauma Patients

Multiple scores have been evaluated and validated to predict which trauma patients will need a massive transfusion. A legegyszerűbb és legszélesebb körben elfogadott pontszám az ABC-pontszám (Assessment of Blood Consumption). Ez 4 összetevőből áll:

1. Penetráló mechanizmus
2. Pozitív FAST
3. HR > 125
4. Szisztolés vérnyomás < 90

A 2 vagy nagyobb pontszám erősen utal a masszív transzfúzió szükségességére.

ABC Score on MD Calc

Sok szakértő szerint a masszív transzfúziós protokoll hagyományos definíciói, amelyek 24 órán belül 10 vagy több egység PRBC-n alapulnak, korlátozottan hasznosak az instabil traumás beteget értékelő gyakorló klinikus számára. Ha egy órán belül 3 egység PRBC-t adott, akkor valószínűleg itt az ideje aktiválni a masszív transzfúziós protokollt. Ezt a küszöbértéket kritikus adagolási küszöbnek (CAT) nevezték el, és kimutatták, hogy erősen előrejelzi a halálozást, a masszív transzfúzió szükségességét és a sebészeti beavatkozás szükségességét.

Intubálná ezt a lőtt sérültet a mellkasi beteghez az átszállítás előtt?

Ezt a kérdést a Twitteren 3456 megjelenést és 460 elkötelezettséget gyűjtöttek össze. Az intubálás időzítésével kapcsolatban számos szolgáltató, köztük David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgi (@traumagasdoc) és Chris Hicks (@HumanFactOrz) hangsúlyozta az intubálás késleltetését, amíg feltétlenül szükséges. Dr. Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) kijelentette, hogy mindenképpen szeretné felmérni, hogy van-e tamponád, és előzetesen POCUS-szal, ha folyadékgyülem van jelen, mivel az azonnali intubálás újraélesztés nélkül megölheti a beteget.

Ha egy kicsit rosszabbul nézett ki, nem együttműködő / megváltozott puha BP-vel (ami valószínűnek tűnik), akkor az intubálást választanám, miután megállapítottam, hogy nincs hemoperikardium vagy pneumo kis adag ketamin + / – fentanil adagokkal. A tubus átvezetésekor fenilt nyomnék. Ha lehetséges, az intubálás előtt elindítanám a vérellátást.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Nagyon óvatos lennék ennek a betegnek az intubálásával — pozitív nyomású lélegeztetéssel hemoperikardium jelenlétében. Attól tartok, hogy a beteg állapota romlani fog. Csak akkor intubálnám, ha obtundált lesz, és feltétlenül szükséges.

Egyetértek a mellkasi cső behelyezésével a vidéki ED-ben – 3-5 percen belül be kell tudni helyezni és rögzíteni. Ha a beteg instabilabbá válik, nagyon jó tudni, hogy mennyi vér jön ki a mellkascsövön és milyen gyorsan. Emellett a tensison pneumothoraxot is kiveszi az egyenletből. A mellkasi csövet a lőtt seb oldalán CXR nélkül is be lehet helyezni – én mindenképpen ezt tenném az áthatoló traumás betegnél, aki a CXR előtt érkezéskor instabil.

Az átszállítás előtt úgy dönt, hogy RSI-t végez, mivel a beteg kezd izgatottá válni, és a hemodinamikája nem javult. Milyen indukciós szert fog használni?

A hemodinamikailag instabil traumás betegnél a ketamin és az etomidát általánosan kedvelt gyógyszerek az RSI-hez. Mindkettő biztonságosnak bizonyult akut betegekben, és a propofolhoz képest kedvező hemodinamikai tulajdonságokkal rendelkeznek. Azonban még a ketamin is kiválthatja a hipotenziót a hemodinamikailag instabil betegnél, akinek katecholaminjai kimerültek. A legtöbb szakértő a ketamin vagy bármely más nyugtató jelentős, legalább 50%-os dóziscsökkentését javasolja az akut instabil traumás betegnél, annak ellenére, hogy a szakirodalomban kevés az ezt a gyakorlatot alátámasztó bizonyíték.

Expert Peer Review

Egyetértek, ha ezt a hemoperikardiumos beteget intubálni kényszerülne (ami a fent említett okok miatt nem ideális), akkor a ketamin jó választás. Nem értek egyet a fenil nyomásával az intubálás során – a presszorok soha nem bizonyították, hogy traumában előnyösek – csak javítanák a vérnyomásértéket, hogy jobban érezd magad. Ha érdekli a vérnyomásérték, a ketamin általában magától megnöveli azt.

Az eset folytatódik

Az RSI-t 0,5 mg/kg ketaminnal és 1,5 mg/kg szukcinilkolinnal végzi. Két egység vörösvértestet infundál és bal oldali mellkasi csövet helyez be.

A beteget most készíti elő a szállításra, amikor ismételt vérnyomása 80 mmHg szisztolés, pulzusa 130 bpm. Megkísérli megismételni a POCUS-t a perikardiális folyadékgyülem újraértékelése érdekében, amikor a beteg elveszíti a pulzusát.

Hogyan közelíti meg a szívmegálláson átesett mellkasi beteg lőtt sebét?

A traumás szívmegállásnak specifikus algoritmust kell kiváltania, mint a nem traumás szívmegállásnak.

Figyeljen a traumás szívmegállás 4 reverzibilis okára

Hypoxia

Hypovolemia

Tamponád

Feszültségi pneumothorax

⬇️

Bilaterális ujjtorakosztómia

⬇️

Figyelembe vehető Resuscitative Thoracotomia

Szakértői vélemény

A tamponád intubálását szinte külön kategóriaként lehetne ide sorolni – a penetráló traumás és hemoperikardiumos betegeket ideális esetben a műtőben intubálják – tehát ha a beteg az intubálás után hirtelen veszélybe kerül, a torakotómiát ellenőrzöttebb körülmények között lehet elvégezni, egy erre jobban felkészült és képzett csapattal.

Az eset folytatása

Elvégzi a jobb mellkas ujjtorakotómiáját egy esetleges jobb oldali tenziós pneumothorax kezelése céljából. Továbbra is pulzustalan marad.

Meg kell-e tennie az újraélesztő thorakotómiát?

Míg az ED thorakotómia indikációit gyakran vitatják, ez a beteg átható mellkasi traumát követően vált pulzustalanná. A túlélés ebben a csoportban a legmagasabb a nem mellkasi vagy tompa traumához képest, és a legtöbben javasolnák az ED thorakotómia elvégzésének megfontolását ebben a forgatókönyvben. A neurológiailag ép túlélés akár 10-20% is lehet. Ez azonban nagyrészt akadémiai traumaközpontokban végzett vizsgálatokon alapul. További figyelmet kell fordítani a klinikus kényelmére az eljárás elvégzésében, valamint az eljárás során a vérrel terjedő kórokozóknak való kitettség kockázatára.

Nem ésszerűtlen egy nyitott mellkast a repülőgépen repülni – én ezt fix szárnyon végeztem egy 45 perces szállításhoz. Profilaktikus antibiotikumokat valaki?

-Peter Gant MD FRCPC

Szakértői vélemény

Az újraélesztő torakotómia elvégzésének eldöntésekor egy vidéki sürgősségi osztályon sok tényezőt kell figyelembe venni: a sürgősségi orvos kényelme az eljárással kapcsolatban, lőtt seb vs. szúrás (sokkal nagyobb túlélés a szúrásoknál), távolság a végleges sebészeti kapacitással rendelkező traumaközponttól. Egyetért azzal, hogy nyitott mellkassal is lehet szállítani, ha a spontán keringés visszatér. A helyi sebész hívható, de az a tapasztalatom, hogy gyakran hosszú idő telt el azóta, hogy traumás műtétet végeztek (a helyszíntől függően), hogy nem feltétlenül érzik jól magukat az eljárás során, és úgy érzik, hogy a legjobb, ha a lehető leggyorsabban a legközelebbi traumaközpontba szállítják őket.

Az újraélesztő thorakotómia mellett dönt. Hogyan fog eljárni?

A legtöbb kanadai sürgősségi orvos, aki nem traumaközpontban dolgozik, egész pályafutása során nem végzi el ezt az eljárást. Számos egyszerűsített technikát javasoltak. Wise és munkatársai (2005) olyan eljárást javasolnak, amelyben a kétoldali ujjtorakosztómiát meghosszabbítják, hogy lehetővé tegyék a kagylóhéj bemetszést. A traumás leállást követően az 5. bordaközi térben azonnali kétoldali ujjtorakosztómiát végeznek. Ha a spontán keringés nem tér vissza, mindkét bemetszést a középvonalig kell kiterjeszteni a clamshell bemetszéshez. A clamshell thorakotómia alkalmazása azért javasolt, mert a kritikus intrathoracalis struktúrákat jobban feltárja, mint a csak bal oldali anterolaterális metszés.

ED Thoracotomia eljárás az EMCrit-en

Clamshell eljárás a Trauam.org-on

Az eset folytatódik

A bal oldali thoracotomiát végezzük, amely bőséges intrathoracalis vérzést tár fel. A perikardiumot nehéz megragadni a túláradó vérmennyiség miatt. Függőleges bemetszést végez a szívburokban, amely egy vérrögöt tár fel a szív csúcsán lévő egyértelmű bemeneti sebbel. Behelyez egy foley-t és felfújja 10 cm3 sóoldattal. A foley körüli lyukat némi nehézséggel, de mégis sikerült a vérzést megszüntetni.

Ezután észreveszi, hogy a vér hátul a szívburokban összegyűlik. A további feltárás egy lyukat fedez fel a hátsó kamrában, amelyet hasonló módon zárnak el. A vérzés lelassul. Belső szívmasszázst kezdeményezünk, mivel már nincs szervezett szívműködés.

A mellkasban továbbra is vér tócsázik. A thorakotómiát a metszésnek a jobb mellkasra való kiterjesztésével kagylóhéjjá alakítjuk át. A jobb mellkasban nincs nyilvánvaló sérülés. Miközben az aortát keresztbefogják, az aortán a leszorítás helyétől proximálisan bemeneti sebet észlelnek. A közösségi kórház sebésze, aki most jelen van, képes segíteni az aorta lezárásában, de a bőséges vérzés folytatódik.

A szobában lévő kollégáival megbeszéli a további lehetőségeket ezen a ponton. A beteg körülbelül 20 perce életfunkciók nélkül van.

Egyetért a további újraélesztés leállításával és a beteg halottnak nyilvánításával.

A döntés a mellkasi beteg mellkasi lőtt sérülése esetén a thorakotómia elvégzéséről

A döntés a thorakotómia elvégzéséről ebben a lőtt sérüléses helyzetben minden bizonnyal nehéz. A neurológiai ép túlélés lehetséges arányára vonatkozó adatok nem veszik figyelembe a vidéki kórházi környezetet, a megfelelő eszközök hiányát és az elhúzódó szállítási időt. Egyesek azzal érvelnek, hogy vidéki környezetben a kétoldali thoracomotia elegendő erőfeszítést jelent a traumás szívmegálláshoz, tekintettel a valószínűsíthetően rossz prognózisra a meghosszabbodott szállítási idővel és az erőforrások hiányával. Alternatívaként, tekintettel arra, hogy az életfunkciók elvesztése a kórházban történt, és a beteg relatív fiatal korára, az eljárás elvégzésére ösztönözheti Önt, még akkor is, ha a jó kimenetel esélye alacsony. Végül egyesek azzal érveltek, hogy a szervdonációig való túlélés a reszuszcitatív thorakotómia pozitív kimenetele, amelyet figyelembe kell venni az eljárás elvégzéséről szóló döntés meghozatalakor.

A point of care ultrahang (POCUS) segíthet a thorakotómiára vonatkozó döntés meghozatalában. Egy 187, torakotómián átesett betegen végzett vizsgálatban a szívmozgás 100%-os szenzitivitást és 74%-os specificitást mutatott a túlélők és szervdonorok azonosítására. A túlélés valószínűsége, ha a perikardiális folyadék és a szívmozgás egyaránt hiányzott, nulla volt.

A mellkasi lőtt sérüléssel járó lőtt sérülések hazavihető pontjai

1. Figyeljen a küldő kórház által biztosított erőforrások korai mobilizálására, beleértve a vérkészítményeket, a sebészt vagy az aneszteziológust, akik segíthetnek a szállítás előtti stabilizálásban.
2. Figyeljen a sokkindex és az ABC-pontszám használatára a magas kockázatú traumás betegek és azok azonosítására, akiknél szükség lesz a masszív transzfúziós protokoll aktiválására.
3. Figyeljen az endotracheális intubáció késleltetésére a mellkasi lőtt sérült betegeknél, és ha instabil traumás betegnél gyors szekvenciájú intubációt végeznek, legalább 50%-kal csökkentse az indukciós szerek és nyugtatók adagját.
4. A traumás szívmegállásnak a kezelés algoritmikus megközelítésére kell késztetnie, beleértve a reverzibilis okok kezelését, a kétoldali thorakosztómiát és az újraélesztő thorakotómia megfontolását.
5. A reanimációs torakotómiát átütő mellkasi traumás betegeknél meg kell fontolni, különösen, ha az újraélesztés időtartama a torakotómia idején 15 perc alatt van, és ha a sebet késsel ejtették (szemben a lőtt sebbel), de ezt az eljárás biztonságos elvégzéséhez szükséges erőforrások is befolyásolják.

Dr. Misch, Dr. MacKinnon és Dr. Helman nem jelentenek összeférhetetlenséget.

A Trauma Pearls & Pitfalls témakörben további információkért töltse le az ingyenes EM Cases Digest Vol.1 e-könyvet. MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. FAST ultrahangvizsgálat mint az eredmények előrejelzője a resuscitative thoracotomia után: prospektív értékelés. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitative thoracotomia penetráló traumában. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. A nagy volumenű vérzés meghatározásának új mérőszáma: a kritikus beadási küszöbérték prospektív vizsgálatának eredményei. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Az általános érzéstelenítők kiválasztása a traumás betegek számára. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. A kétoldali elülső thorakotómia (kagylós metszés) az ideális sürgősségi thorakotómia metszés: anatómiai vizsgálat. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Más FOAMed források a traumás újraélesztésről

Dave MacKinnon podcastjai, amelyek a traumás újraélesztés 1. részét, 2. részét , a traumás szakirodalom 2013-as frissítését és a Best Case Ever on CPR in Trauma

EM Cases Digest Vol. 1 MSK & Trauma eBook

Masszív transzfúziós protokoll a Life in the Fast Lane-on

Masszív transzfúzió a traumás újraélesztésben és kritikus kérdések a masszív transzfúzióról az EM Crit-on

Emergency Thoracotomy on Life in the Fast Lane

ED Thoracotomy Procedure on EM Crit

.