AMA Journal of Ethics

Case

Dr. James fiatal alapellátó orvos, aki egy vidéki közösségben, Cedarban kezdi pályafutását, ahol egy másik orvossal osztozik a praxisán; a legközelebbi járóbeteg-ellátó központ 35 mérföldre van. Dr. Jamesre nagy szükség volt Cedarban. Kollégája minimálisan képzett szülész-nőgyógyász, Dr. James pedig különösen érdeklődik és képzett a nők egészsége iránt. Szereti a közösség méretét, és úgy véli, hogy változást hoz a páciensei egészségében. Ő lett a Cedar High School sportorvosa, és önkéntesként részt vesz a közösségen belüli egyéb civil eseményeken. Dr. James meleg, és bár az orvosi iskola és a rezidensképzés alatt nyíltan vállalta szexuális orientációját, a cedari közösségen belül nem volt nyílt a szexuális orientációjával kapcsolatban, mert félt a fogadtatástól, amit kaphat.

Dr. James gyakran látogatja Mrs. Raymondot. Barátságos nő, akinek komplikációkkal teli terhessége van. Egy nap a vizsgálata után Mrs. Raymond és Dr. James a Cedar Gimnáziumról beszélgettek, ahol Mrs. Raymond legidősebb gyermeke néhány hónap múlva kezdi meg tanulmányait. Mrs. Raymond utalt egy közelmúltbeli vitára egy közeli városban egy diák azon vágya miatt, hogy azonos nemű partnert vigyen magával a végzős báljára, és azt mondta: “Csak aggódom… hogyan lehetünk biztosak abban, hogy az itteni gyerekek nem… ilyenek? Dr. James, tud valamit tenni annak érdekében, hogy a Cedar Gimnáziumban ne történjen semmi ilyesmi? Az ember igyekszik biztonságban tartani a gyerekeit, megvédeni őket, de sosem tudhatja, milyen rossz hatások vannak odakint.” Dr. James nem szólalt meg, így Mrs. Raymond így folytatta: “Úgy értem, ha valaha is megtudnám, hogy egy ilyen ember van itt – különösen egy tanár vagy egy edző -, nem tudom, mit tennék.”

Kommentár

Ez az eset néhány alapvető etikai kérdést vet fel a beteg-orvos kapcsolatról, többek között: Mi minősül az orvosok magáninformációjának? Lényegesek-e ezek az információk a tájékozott beleegyezés vagy a betegkommunikáció szempontjából, és jogosultak-e a betegek arra, hogy megismerjék orvosaik magánjellegű adatait? Kötelesek-e az orvosok nyilvánosságra hozni ezeket az információkat? Mik a nyilvánosságra hozatal előnyei és hátrányai?

Homofóbia az orvos-beteg kapcsolatban

A szexuális irányultság egészségügyi szakemberek általi nyilvánosságra hozatalának árnyalatainak megértéséhez fontos áttekinteni a homofóbia egészségügyi ellátásra gyakorolt hatását. A homoszexualitást a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve 1973-ig kóros rendellenességnek tekintette . A meleg orvosokkal szembeni társadalmi előítélet a mai napig fennáll. Egy 1998-as tanulmányban 10-ből több mint egy beteg válaszolt úgy, hogy nem hajlandó meleg, leszbikus vagy biszexuális (“GLB”) orvoshoz fordulni. A 346 válaszadó több mint 50 százaléka arról számolt be, hogy “a GLB orvosok inkompetensek lennének”, és hogy ők (a válaszadók) “kényelmetlenül éreznék magukat egy GLB orvos mellett” . Tíz évvel később Lee és munkatársai megállapították, hogy a válaszadók több mint 30 százaléka orvost váltana, ha kiderülne, hogy az orvosuk meleg, és több mint 35 százalékuk váltana szolgáltatót, ha meleg orvosokat alkalmaznának ott, ahol egészségügyi ellátást kapnak.

A szexuális irányultság felfedése lehetőséget ad a nemről, a szexualitásról és az egészségi állapotot befolyásoló egyéb társadalmi tényezőkről való beszélgetésre és oktatásra. Mégis, kötelesek-e az orvosok részt venni ilyen diskurzusban, ha az saját magukra és nem a betegekre vonatkozik? Számos megfontolás játszik szerepet ebben a nagyon személyes döntésben, beleértve a szexuális irányultság általános megvitatásával kapcsolatos komfortérzetet, a veszélyérzetet és a személyes jellemzők és információk felfedésére való hajlandóságot.

Az orvosok magánéletének védelme:

Míg egyes törvények és kódexek bizonyos fokú szakmai magánéletet biztosítanak az orvosok teljesítményére, pénzügyeire és klinikai gyakorlatára vonatkozó információk számára, addig az orvosok magánéletére vonatkozóan nem létezik jogi rendelkezés – pl., a nem az orvos szakmai képesítéséből és kötelezettségeiből vagy klinikai ismereteiből, teljesítményéből és ítélőképességéből eredő vagy azzal kapcsolatos információk vagy részletek védelme – valószínűleg azért, mert ezek az információk nem kapcsolódnak a teljesítményhez.

Szükséges-e a személyes adatok nyilvánosságra hozatala a betegek tájékozott beleegyezéséhez?

Nincs okunk feltételezni, hogy az orvos szexuális irányultsága jobban befolyásolná a teljesítményt vagy az egészségügyi eredményeket, mint más jellemzők, például az orvos neme. Amit a szexuális irányultság befolyásolhat, az egyes betegek érzékelt kényelme és egészségügyi viselkedése. Egyrészt a meleg pácienssel való közlés bizonyítja az affinitást, és jobb kommunikációhoz és jobb orvos-beteg kapcsolathoz vezethet; másrészt egy konzervatív beteg esetében az ilyen közlés gardedámok vagy nemileg egyező orvosok iránti kérésekhez vezethet.

De milyen mértékben kell engedni az egyes betegek esetleges komfortérzetének? A betegeknek nincs orvosi okuk arra, hogy megismerjék gondozójuk szexuális irányultságát vagy bármely más láthatatlan jellemzőjét, amely nem befolyásolja a betegellátást vagy a kimenetelt.”

Más megfontolandó következmények

Noha Dr. Jamesnek nem kötelessége tájékoztatni Raymond asszonyt szexuális irányultságáról, a melegekkel kapcsolatos kérdése a Cedarban arra kellene, hogy késztesse, hogy átgondolja a szakmai szerepe és a magánélete közötti átfedés kezelésére vonatkozó hosszú távú stratégiáját. Egy konzervatív közösségben a szexuális irányultság felfedése tönkreteheti egy meleg orvos praxisát, ha a homofób nézeteket valló betegek úgy döntenek, hogy máshol keresnek ellátást. A meleg vagy biszexuális orvosok diszkriminációval, a praxisuk elvesztésével és jövedelemkieséssel szembesülhetnek, vagy legalábbis megterhelhetik az orvos-páciens kapcsolatot. Ha Dr. James az egyetlen orvos, aki szülészeti ellátást nyújt a közösségben, akkor kevésbé valószínű, hogy a terhes páciensek elhagynák a praxisát, de a diszkrimináció lehetősége e beteg és mások részéről továbbra is fennáll.

Az elhallgatás költségeit ugyanakkor nem szabad figyelmen kívül hagyni. A személyes integritás elvesztése, a “névmásváltás” érzelmi és pszichológiai költségei, valamint a bemutatkozás aktív kezelése időigényes és kimerítő lehet. A társas helyzetekben gyakran megvitatott témák kitérése és kihagyása még kínosabbá teheti a beteg-orvos kapcsolatot. Az ártatlan társas és baráti kérdések a kitárulkozás vagy a hazugság szükségességéhez vezethetnek. Abha Agrawal arról ír, hogy milyen kihívást jelentett egy páciensnek a magánéletére vonatkozó kérdéseire válaszolni – ő 20 éve élt együtt nőnemű partnerével, és házasnak tartotta magát – egy kismedencei vizsgálat során. Miután elmondta a szóban forgó páciensnek, hogy házas, ezután további kérdéseket tettek fel neki a “férjéről”, és a pillanat hevében úgy válaszolt, mintha a partnere férfi lenne. “Abban a másodperc töredékében ez volt a legjobb döntés, amit hozhattam. Jobb lett volna, ha elmondom neki az igazat?”

A British Medical Journal 2004-es vezércikkében David Hughes azt írja

Az egészségügyi szakemberek ugyan előre elhatározhatják, hogy vagy nyíltan beszélnek szexuális orientációjukról (hogy “outolják” magukat), vagy hogy kerülik a felfedést…irreális lenne azt gondolni, hogy minden rutinszerű konzultációt megelőzhet a szexuális preferencia kifejtése. A legtöbb szakember úgy találja magát, hogy óvatosan tárgyalja végig az interakciókat, egyik pillanatról a másikra döntést hozva arról, hogy szexuális identitása mennyire releváns az adott helyzetben, és mennyire legyen nyitott.”

A pozitív oldalon Jennifer Potter azt írja, hogy az “out” a páciensekkel szemben erőt adhat. “Lehetővé teszi számomra, hogy önmagam legyek, hogy integráljam a nyilvános és a magánéletemet, hangot adjak a véleményemnek és megünnepeljem minden eredményemet, és szenvedélyesen dolgozzak a tolerancia és az elfogadás növelésén” . Ráadásul az orvos-páciens kapcsolat a bizalmon alapul, és “az őszinte kitárulkozással elkerülhető, hogy zavarba hozzuk azokat, akik egyébként heteroszexualitást feltételeznének”.

Dr. James bizonyos szempontból szerencsésnek mondhatja magát a körülmények miatt, amelyek között a téma felmerült. Könnyű lenne kikerülni a témát Raymond asszonnyal ebben a konkrét pillanatban, mert így vetette fel, de mi van, ha a következő páciens a feleségéről kérdez? Fel kell készülnie a jövőre. Ideális esetben egy orvos, aki azt tervezi, hogy egy szűk közösséghez tartozó városban – különösen egy konzervatív városban – praktizál, felkészül az olyan kérdésekre, mint a “Házas-e?”, hogy ne kelljen a helyszínen döntést hoznia. Az is bölcs dolog lehet, ha megvizsgálja egy város általános légkörét, és megfontolja, mielőtt odaköltözik.

Dr. James döntése, hogy nyilvánosságra hozza szexuális irányultságát, személyes, szubjektív és bonyolult döntés, amelynek kockázatait és előnyeit csak ő maga tudja mérlegelni. Fel kell tennie magának a következő kérdéseket – és talán másokat is:

• Ki tudja, hogy meleg? Tudja-e az üzleti partnere? Más emberek a városban? (Úgy tűnik, a célzás az, hogy senki sem tudja, de talán Dr. James személyes barátai igen.)
• Akarja-e, hogy Mrs. Raymond tudja? (Ebben a pillanatban kell mérlegelnie a lehetséges reakcióját.)
• Akarja, hogy más emberek is tudják? (Nem várhatja el tőle, hogy ne mondja el senkinek.)
• El tudja-e viselni, hogy elveszíti őt mint beteget?
• El tudja-e viselni, hogy elveszít más betegeket?
• Hogyan reagálna a rendelőtárs? Elveszíthetné a praxisát?
• Hazudott vagy félrevezetett embereket a Cedarban a magánéletével kapcsolatban (pl. egy nő képét tette az asztalára) – ami veszélyeztetné a hitelességét, ha vagy amikor úgy dönt, hogy nyilvánosságra hozza -, vagy csupán a magánéletét tartotta titokban?
• Készen áll arra, hogy megbirkózzon a legrosszabb esetben bekövetkező lehetséges következményekkel? (Munkahely elvesztése, társadalmi kiközösítés stb.)
• Van kapcsolata valakivel? Ha igen, a partnere vágyik-e arra, hogy elismerjék, vagy szeretné a kapcsolatot titokban tartani, vagy ambivalensek? Milyen stresszhatások érik ezt a kapcsolatot a titkolózás miatt? Továbbá, együtt élnek? Hogyan ismerik el nyilvánosan ezt az együttélést? (“Lakótársak”?)
• Vannak-e más melegek a városban, akiknek hasznára válna, ha a város elismert szakmai tekintélye kinyilatkoztatná magát – beleértve a meleg betegeket is, akikről tud vagy nem tud, és akiknek (általában vagy az egészségmagatartás szempontjából) hasznára válna, ha tudnák, hogy az orvosuk meleg? Van-e Dr. Jamesnek bármilyen fokú kötelessége, hogy más melegek mellett álljon ki?
• Testi veszélybe sodorja-e magát, partnereit vagy barátait a coming outtal? (azaz, mennyire lehet erőszakosan homofób ebben a városban?) Vannak olyan intézkedések, amelyeket a coming out előtt vagy után megtehet, hogy szükség esetén megvédje magát és másokat?
• Meddig tervezte eredetileg, hogy Cedarban él és praktizál? Épít ott egy életet? Csak kibír néhány évet, mielőtt máshol próbálna praktizálni? Élhetne egy másik városban, de megtarthatná a praxisát Cedarban?

Dr. Jamesnek “akkor és ott, ahol biztonságban érzi magát… a leszbikus, meleg és biszexuális orvosok a munkahelyükön másokkal együtt kötetlen, őszinte beszélgetéseket folytatnak a karrierről, a családról és a személyes döntésekről” . Az itt idézett mások által elmondottak alapján az tűnik a legjobbnak, ha Dr. James nem hoz létre olyan megtévesztést, amire aztán emlékeznie kell, és amit hozzá kell tennie, végső soron minden hitelességét kockáztatva, ha később úgy dönt, hogy megváltoztatja a személyes történetét. Dr. Jamesnek több munkája van még abban, hogy felfedezze, mit akar magának hosszú távon – de a coming out nem cél. Ez egy folyamat; személyes és szakmai élete során többször is meg fog történni, és a fent tárgyalt tényezők mindegyike játékban lesz minden egyes alkalommal, amikor ez megtörténik, de minden helyzet más és más. Valószínűleg az a legjobb, ha következetesek vagyunk, de még fontosabb, hogy minden körülmények között figyelembe vegyük a biztonságát.