Agyi malária

Agyi malária a súlyos P. falciparum fertőzés leggyakoribb szövődménye és halálozási oka. Falciparum maláriában az összes felvétel 10%-a és a halálesetek 80%-a a CNS érintettsége miatt következik be. Másrészt a CNS-manifesztációk meglehetősen gyakoriak maláriában, és nemcsak a súlyos P. falciparum-fertőzés, hanem a magas fokú láz és a maláriaellenes gyógyszerek is okozhatják. Ezért rendkívül fontos, hogy különbséget tegyünk ezek között, hogy elkerüljük a felesleges aggodalmat és a helytelen kezelést.

Az agyi működési zavarok megnyilvánulásai közé tartozik a bármilyen fokú tudatzavar, a delírium, a kóros neurológiai tünetek, valamint a fokális és generalizált görcsök. Súlyos P. falciparum maláriában a neurológiai diszfunkció jelentkezhet hirtelen egy generalizált rohamot követően vagy fokozatosan, órák alatt.

A malária neurológiai megnyilvánulásainak okai:

• A magas fokú láz önmagában is okozhat tudatzavarokat, lázgörcsöket (gyermekeknél) és pszichózist. Ezek a megnyilvánulások a testhőmérséklet csökkenésével megszűnnek. Az ilyen esetek és a görcsrohamok után zavartalan tudatállapotú betegek prognózisa általában jó.
• A maláriaellenes gyógyszerek, mint a klorokvin, kinin, mefloquin és halofantrin szintén okozhatnak megváltozott viselkedést, görcsöket, hallucinációkat, sőt pszichózist is. A magas fokú láz és a falciparum parazitémia hiánya ilyen lehetőségre utalhat.
• A hipoglikémia, akár a súlyos malária, akár a kininhez hasonló gyógyszerek hatására, hasonló tünetekkel is jelentkezhet. A hipoglikémia gyakoribb terhességben. Érdemes lehet MINDEN esetben megfontolni ezt a lehetőséget, és 25-50%-os dextróz intravénásan történő adagolását.
• A hiponatrémia, amely leggyakrabban időseknél fordul elő, és amelyet ismételt hányás okoz, szintén fontos oka a neurológiai manifesztációknak.
• A súlyos vérszegénység és hipoxémia szintén okozhat agyi diszfunkciót, különösen gyermekeknél.
• A maláriás betegeknél a neurológiai diszfunkciónak más okai is lehetnek, mint például érbetegségek, egyéb neurológiai fertőzések és betegségek. A fokális neurológiai deficitek, nyakmerevség, fotofóbia, papilloödéma és neurológiai következmények nagyon ritkák falciparum maláriában, ezért egy ilyen kép ezeket az egyéb lehetőségeket sugallja.

Az egyértelműség kedvéért javasolt az agyi malária szigorú meghatározása, amihez az ébredés nélküli kóma jelenléte, más encephalopathiák kizárása és a P. falciparum fertőzés megerősítése szükséges. Ez megköveteli a P. falciparum parazitémia jelenlétét, valamint azt, hogy a beteg ne legyen éber, a Glasgow Kóma Skála 9-es vagy annál kisebb pontszámával, és más okok (pl. hipoglikémia, bakteriális meningitis és vírusos encephalitis) kizárhatók legyenek. Az agyi malária és az átmeneti posztiktális kóma megkülönböztetéséhez az eszméletvesztésnek a görcs után legalább 30 percig fenn kell állnia. Minél mélyebb a kóma, annál rosszabb a prognózis. Szükség esetén lumbálpunkciót kell végezni a bakteriális meningitis kizárására. Azonban minden P. falciparum maláriás beteget, akinél bármilyen mértékű neurológiai manifesztáció jelentkezik, agyi malária eseteként kell kezelni.

Patofiziológia: A cerebrális malária a falciparum malária legfontosabb szövődménye. Patofiziológiája azonban nem teljesen ismert. Úgy tűnik, hogy az alapvető alaphiba az agyi mikrocirkuláció eltömődése a parazitált vörösvértestek által. Ezek a sejtek a felszínükön csomókat alakítanak ki, és fokozott citoadherens tulajdonságokat fejlesztenek ki, aminek következtében hajlamosak a kapillárisok és vénák endotheliumához tapadni. Ez a paraziták sequestrációját eredményezi ezekben a mélyebb erekben. Emellett a parazitált és nem parazitált vörösvértestek rozettásodása és a fertőzött vörösvértestek csökkent deformálhatósága tovább fokozza a mikrocirkuláció eltömődését. Megfigyelték, hogy a megtapadás nagyobb az érett parazitáknál. Az agyi mikrocirkuláció elzáródása hipoxiát és az anaerob glikolízis miatt fokozott laktáttermelést eredményez. A parazita glikolízis is hozzájárulhat a laktáttermeléshez. Az agyi maláriás betegeknél a C.S.F. laktátszintje magas, és a halálos kimenetelű esetekben szignifikánsan magasabb, mint a túlélőknél. A megtapadt eritrociták zavarhatják az agyban végbemenő gáz- és szubsztrátcserét is. A véráramlás teljes akadályozása azonban valószínűtlen, mivel a túlélőknél ritkán fordul elő maradandó neurológiai deficit.

Az érrendszeri permeabilitás enyhén emelkedettnek bizonyult, azonban a képalkotó vizsgálatok során nem találtak egyértelmű bizonyítékot agyi ödémára. Az agyi maláriában szenvedő gyermekek 80%-ánál emelkedett az ICT, ami inkább a megnövekedett agyi vértérfogat és biomassza, mint a fokozott áteresztőképesség következménye. A kóma mechanizmusa nem ismert egyértelműen. A megnövekedett agyi anaerob glikolízist, a neurotranszmissziónak a szekvenált és nagy metabolikus aktivitású paraziták általi zavarását okolják. A citokinek nitrogén-oxid szintézist indukálnak a leukocitákban, simaizomsejtekben, mikrogliákban és az endotheliumban, és az NO a neurotranszmisszió erős gátlója.

Vö. patológia

Neurológiai tünetek agyi maláriában:

A definíció szerint a betegnek nem ébreszthető kómában kell lennie, nem reagál a káros ingerekre, a Glasgow kómaskála <7/15 értékkel. Enyhe nyakmerevség észlelhető, azonban nyakmerevség és fotofóbia, valamint az emelkedett intrakraniális feszültség jelei hiányoznak. Retinavérzések az esetek kb. 15%-ában fordulnak elő, exsudátumok ritkán fordulnak elő. A pupillák normálisak. A papilloödéma ritka, és más lehetőségekre utal. A szemmozgások különböző átmeneti rendellenességei, különösen a diszkonjugált tekintet figyelhető meg. Gyakori az állkapocs rögzített záródása és a fogcsikorgatás (bruxizmus). Előfordulhat duzzogás, illetve a duzzogási reflex kivehető, de más primitív reflexek általában hiányoznak. A szaruhártya-reflexek megmaradnak, kivéve mély kóma esetén. Előfordulhatnak olyan motoros rendellenességek, mint a decerebrate rigiditás, decorticate rigiditás és opisthotonus. A mély rángások és a talpi reflexek változóak. A hasi és a cremasterikus reflexek nem elasztikusak. Ezek a jelek segítenek megkülönböztetni a más okból származó láz okozta viselkedési zavaroktól.

Ezeknél a betegeknél vérszegénység, sárgaság és hepatosplenomegália is előfordulhat.

Vizsgálatok: Lumbálpunkciót és liquorvizsgálatot kell végezni minden kétséges esetben és a társuló meningitis kizárására. Maláriában a liquornyomás normális vagy emelkedett, a folyadék tiszta és a WBC kevesebb, mint 10/µl; a fehérje- és tejsavszint emelkedett.

Az EEG nem specifikus eltéréseket mutathat. Az agy CT-vizsgálata általában normális.

Maláriás retinopátia:

Az agyi maláriában elhunyt gyermekek nagy, prospektív boncolási vizsgálata Malawiban azt találta, hogy a maláriás retinopátia minden más klinikai vagy laboratóriumi jellemzőnél jobban megkülönbözteti a maláriás és a nem maláriás kómát. A maláriás retinopátia négy fő összetevőből áll: retinafehérítés, érelváltozások, retinavérzések és papillödéma. E rendellenességek közül az első kettő a maláriára jellemző, és más szemészeti vagy szisztémás betegségekben nem fordul elő.

See Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Maláriás retinopátia: A Newly Established Diagnostic Sign in Severe Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Full Text Available at http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Egy felnőttnél agyi maláriában szenvedő felnőttnél is beszámoltak súlyos retinafehérülésről.

See Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Súlyos retinafehérítés egy agyi maláriás felnőttnél. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Elérhető a http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Cerebrális malária gyermekeknél

Kezelés:

1. Ápolási gondozás: Az ilyen betegek kezelésének legfontosabb szempontja az aprólékos ápolás.

• Tiszta légutak fenntartása. Elhúzódó, mély kóma esetén endotracheális intubáció javallott lehet.
• Kétóránként forgassuk át a beteget.
• Kerüljük a szennyezett és nedves ágyakat.
• A kómás beteget félfekvő helyzetbe kell helyezni, hogy csökkentsük az aspiráció kockázatát.
• Naso-gasztrikus aspiráció az aspirációs pneumónia megelőzésére.
• Szigorú beviteli/kiadási nyilvántartás vezetése. Figyelni kell a magas színű vagy fekete vizeletre.
• Monitorozni kell az életjeleket 4-6 óránként.
• Az érzékszervi szintek változását, a görcsök előfordulását is figyelni kell.
• Ha a hőmérséklet 390 C felett van, langyos szivacsozást és legyezést kell végezni.
• A szérum nátriumkoncentrációt, az artériás szén-dioxid feszültséget, a vércukorszintet és az artériás laktátkoncentrációt gyakran ellenőrizni kell.

2. A vizeletürítés ellenőrzésére húgycsőkatétert lehet behelyezni.

3. A görcsöket azonnal görcsoldókkal kell kezelni, de ezek profilaktikus alkalmazása még vitatott. A diazepam lassú intravénás injekcióval, (0,15 mg/kg, maximum 10 mg), vagy intrarektálisan (0,5-1,0 mg/kg), vagy intramuszkuláris paraldehid a megfelelő gyógyszerek.

4. Ne adjuk be a következőket: Kortikoszteroidok; egyéb gyulladáscsökkentő gyógyszerek; ödéma elleni gyógyszerek, mint a mannit, karbamid, invertcukor; alacsony molekulatömegű dextrán; adrenalin; heparin; pentoxifillin; hiperbár oxigén; ciklosporin stb. A hipertóniás mannit hatékonysága az agyödéma kezelésében nem bizonyított. A TNF-a elleni monoklonális antitestekkel végzett terápia lerövidíti a láz időtartamát, de nincs hatással a halálozásra a súlyos és komplikált maláriás betegeknél, és növelheti a neurológiai következmények miatti morbiditást. Bár a múltban kortikoszteroidokat használtak az agyi maláriás betegek kezelésére, egy kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy ezek károsak. Azoknál a betegeknél, akik dexametazonban részesültek, hosszabb volt a kóma időtartama és rosszabb volt a kimenetel, mint azoknál a betegeknél, akik csak maláriaellenes kemoterápiát kaptak. A lázcsillapítókkal, pentoxifyllinnel, hiperimmun szérummal és vaskelátorokkal (deferoxamin) végzett vizsgálatok eredményei nem mutattak hatást a kimenetelre.

5. Maláriaellenes kezelés: A parenterális kinin hagyományosan a választott kezelés az agyi malária kezelésére. Az artemisinin-származékok ugyanolyan, ha nem hatékonyabbnak bizonyultak az agyi malária kezelésében. (Részletekért lásd: A súlyos P. falciparum malária kezelése)

Prognózis: Az agyi malária halálozási aránya felnőtteknél körülbelül 20%, gyermekeknél 15%. Felnőtteknél szokatlan a maradványhiány (<3%). A cerebrális maláriát túlélő gyermekek kb. 10%-ánál (különösen a visszatérő hipoglikémiában, súlyos vérszegénységben, ismételt rohamokban és mély kómában szenvedőknél) maradandó neurológiai hiányosságok alakulhatnak ki.

Cerebelláris diszfunkció: Ritkán a falciparum malária eseteiben előfordulhat kisagyi ataxia, melyhez nem társul tudatzavar. Ez akár 3-4 héttel a falciparum malária támadása után is előfordulhat. Ez 1-2 hét alatt teljesen helyreáll.

Maláriapszichózis: Esetenként a maláriás betegeknél organikus agyi szindróma jelentkezhet. Gyakrabban alakulhat ki olyan gyógyszerek hatására, mint a klorokin és a mefloquin. Kialakulhat az egyébként szövődménymentes maláriás rohamok utáni lábadozás során is. A malária súlyosbíthatja a már meglévő pszichiátriai betegségeket is. A betegeknél depresszió, paranoia, téveszmék és személyiségváltozás jelentkezhet. Ezek többsége önkorlátozó és néhány nap alatt javul.

Nagesh Pai, Satish Rao és B.S. Kakkilaya 118 mangalore-i maláriás esetet vizsgáló tanulmányában változatos pszichiátriai megnyilvánulásokat talált. E betegek többsége már maláriaellenes kezelés alatt állt a pszichiátriai szolgálathoz való beutalás idején (nem publikált adatok).

1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Klinikai áttekintés: Critical Care 2003;7:315-323 Elérhető a http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guidelines for the treatment of malaria. Egészségügyi Világszervezet. Genf, 2006. pp 41-61. Elérhető a http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf

címen.