¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes ? »: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Gestion de la cytologie de la dysplasie légère chez les jeunes femmes. A propos d’un cas

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes ? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Gynécologue oncologue
2 Membre du conseil d’administration de l’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
3 Membre du conseil d’administration de l’International Papilloma Virus Society (IPVS).
4 Membre du comité d’éducation de la Fédération internationale de pathologie cervicale et de colposcopie (IFCPC)

INTRODUCTION

Le diagnostic et le traitement de la dysplasie cervicale ont considérablement évolué ces dernières années. Cette évolution est due à une meilleure compréhension de l’histoire naturelle de l’infection par le virus du papillome humain (HPV), ainsi qu’à une meilleure compréhension du potentiel malin des lésions précancéreuses cervicales. Le traitement de la dysplasie cervicale a également évolué et des options de traitement non conservatrices sont préférées, en particulier chez les jeunes femmes en raison des implications obstétricales potentielles de certains traitements.

Dans ce numéro de la revue, nous présentons un cas pour discuter des nouvelles recommandations pour le diagnostic et la gestion des lésions précancéreuses du col utérin.

DONNÉES DU CAS

Femme de 23 ans, G : 0, P : 1001, un partenaire sexuel. Asymptomatique, est évaluée par un gynécolo giste pour un dépistage du cancer du col de l’utérus. Elle présente des pertes vaginales jaunâtres, sans mauvaise odeur. Lors de l’évaluation pelvienne, il y a des pertes vaginales, le col de l’utérus semble normal avec un peu d’ectropion. Lors de la première visite, la patiente a subi une évaluation colposcopique et le médecin signale une probable dysplasie légère. Un échantillon de frottis est prélevé et, plus tard, il est signalé comme une dyscaryose et une dysplasie légère. La patiente décide de consulter un autre gynécologue pour obtenir un deuxième avis. Le nouveau médecin répète l’évaluation colposcopique et rapporte une probable dysplasie modérée. Aucune biopsie n’est effectuée et la patiente est traitée par conisation LEEP. Le rapport pathologique du cône de RAD informe d’une cervicite chronique, mais il n’y a pas de rapport de dysplasie.

¿Quel est votre avis collègue ?

1. Les patientes avaient besoin d’un test HPV avant de recommander le cône de RAD.

2. Le cône de RAD était nécessaire pour déterminer s’il y avait une lésion de haut grade.

3. Le cône de RAD n’était pas nécessaire.

DISCUSSION

La patiente est une très jeune femme nullipare. Les directives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)(1) recommandent le dépistage du cancer du col de l’utérus pour les femmes de 30 ans et plus ; mais les experts reconnaissent également que dans certaines régions ou pays, le dépistage pourrait commencer plus tôt, mais il n’est pas recommandé de commencer avant 25 ans. Les directives de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) ne recommandent pas le dépistage avant l’âge de 25 ans, même dans les régions disposant de ressources importantes.

Les recommandations actuelles aux USA(3) envisagent un dépistage à partir de 21 ans en utilisant uniquement le frottis, étant l’un des rares pays au monde où le dépistage commence à cet âge précoce. Cette patiente a eu une évaluation colposcopique lors de la toute première visite, et il est important de souligner qu’aucune des organisations internationales de colposcopie ne recommande l’utilisation de la colposcopie comme test de dépistage ; elle ne doit être faite que s’il y a une indication telle qu’un dépistage anormal.

La première évaluation colposcopique de cette patiente a rapporté la présence d’une lésion de bas grade, ce qui n’est pas rare à cet âge car l’infection par le HPV est très fréquente et il n’y a pas besoin de traitement. Le fait que le rapport de frottis mentionne la présence d’atypies koïlocytaires a attiré mon attention, étant donné que de nombreux rapports mentionnent qu’il existe une faible corrélation entre le rapport de koïlocytose lors de l’évaluation cytologique et la présence réelle du virus. La seule méthode acceptée pour déterminer la présence du HPV est l’utilisation de tests moléculaires validés. La réponse à la première question ci-dessus est que, chez cette patiente, il n’est pas recommandé de faire un test HPV car l’infection par ce virus est très fréquente à cet âge, et le résultat du test n’aide pas à la prise en charge de la patiente. Les recommandations actuelles aux USA incluent le test HPV à partir de 30 ans, et comme co-test avec le frottis.

En ce qui concerne les procédures diagnostiques chez cette patiente, elle avait un frottis rapporté comme une dysplasie légère. Dans ce cas, la colposcopie n’est pas recommandée car elle est très jeune et la dysplasie légère est assez fréquente à cet âge. La figure 1 montre l’algorithme recommandé par l’ASCCP ; on peut y voir que chez les femmes âgées de 21 à 24 ans, s’il n’y a pas de test HPV disponible, il est recommandé de répéter le frottis dans un an. Même si nous disposons d’un test HPV, son résultat ne modifie pas la prise en charge de manière significative, car si le test HPV est positif, la recommandation est de répéter le frottis dans un an. La seule différence est lorsque le résultat du HPV est négatif ; dans ce cas, la recommandation est de revenir au dépistage de routine.

Enfin, quelques commentaires sur le traitement et la gestion dans ce cas. La patiente n’avait aucune indication de cône LEEP, elle n’a même pas eu de biopsie rapportant une maladie de haut grade. En supposant que la patiente aurait eu une biopsie de CIN3, le traitement recommandé est l’ablation par cryothérapie ou coagulation thermique. De nombreux rapports dans la littérature médicale décrivent un risque accru de travail prématuré ou de rupture prématurée des membranes chez les femmes ayant subi une RAD. Une publication récente de Chevreau(5) a fait une évaluation du résultat obstétrique chez les femmes après un cône LEEP, et les auteurs ont conclu qu’il y aurait une augmentation du risque d’événements indésirables prématurés et de travail prématuré après un cône LEEP, en particulier si le traitement a été fait chez des femmes de moins de 25 ans.

INTRODUCTION

La prise en charge diagnostique et thérapeutique de la dysplasie cervicale a beaucoup évolué ces dernières années. Cette évolution est due à une meilleure compréhension de l’histoire naturelle de l’infection par le papillomavirus humain (HPV), ainsi qu’à une meilleure compréhension du potentiel prémalin et malin des lésions cervicales. Le traitement de la dysplasie cervicale a également évolué et la tendance est aux thérapies plus conservatrices, surtout chez les jeunes femmes, en raison des implications obstétriques potentielles de certaines thérapies.

Dans ce numéro, nous présentons un cas pour illustrer certaines des recommandations actuelles pour la gestion des lésions cervicales chez les jeunes femmes.

CASLINIQUE

Une femme de 23 ans, G : 0, P : 1001, nombre de partenaires sexuels : 1. Asymptomatique, elle se présente chez un gynécologue pour un dépistage du cancer du col de l’utérus. Elle rapporte avoir des pertes vaginales peu abondantes, d’un blanc jaunâtre, sans mauvaise odeur. L’examen gynécologique a révélé une faible leucorrhée de couleur blanc jaunâtre, et le col de l’utérus présentait une légère ectropion. Une colposcopie a été réalisée lors du même rendez-vous et le médecin a rapporté des résultats compatibles avec une probable dysplasie légère. Le résultat du frottis était « dysplasie coilocytotique et dysplasie légère ». La patiente a consulté un autre gynécologue pour un deuxième avis ; la colposcopie a été répétée et le nouveau rapport a montré une dysplasie modérée. Aucune biopsie n’a été pratiquée et elle est passée directement au cône de RAD. Le rapport opératoire fait état d’une cervicite chronique ; aucune dysplasie de quelque grade que ce soit n’a été signalée.

Quel est votre avis cher lecteur ?

1. La patiente aurait dû subir un test HPV avant de procéder au cône de RAD.

2. Le cône de RAD était nécessaire pour déterminer s’il y avait une lésion plus importante.

3. Le cône de RAD n’était pas justifié.

COMMENTAIRE

Il s’agit d’une patiente assez jeune et nullipare. Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)(1), le dépistage du cancer du col de l’utérus est recommandé à partir de l’âge de 30 ans. Bien que les experts reconnaissent également que, dans certains pays ou régions, l’âge de départ du dépistage pourrait être abaissé, le dépistage des femmes de moins de 25 ans n’est pas recommandé. Les lignes directrices publiées en 2016 par l’American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) ne recommandent pas le dépistage des femmes de moins de 25 ans, même dans les régions riches en ressources.

Les recommandations actuelles aux États-Unis(3) envisagent un dépistage à partir de 21 ans, et uniquement à l’aide de frottis, ce qui en fait l’un des rares pays au monde où le dépistage commence encore à cet âge. La patiente a subi une évaluation colposcopique lors de la première visite. Il est important de souligner qu’aucune organisation internationale de colposcopie ne recommande l’utilisation de la colposcopie comme méthode de dépistage, et que la colposcopie ne doit être réalisée que lorsqu’il y a une indication pour cela, comme un dépistage positif.

L’évaluation colposcopique initiale de cette patiente a signalé la présence d’une lésion de bas grade suspectée, ce qui ne serait pas inhabituel chez une femme aussi jeune où l’infection par le VPH est très fréquente, et ne nécessite aucun traitement. Ce qui est frappant, c’est le rapport de Papanicolaou sur les atypies coilocytotiques, étant donné qu’il est déjà largement signalé qu’il n’y a pas de corrélation adéquate entre un tel diagnostic et la présence réelle du virus. La seule méthode permettant de déterminer la présence du HPV est l’utilisation de tests moléculaires validés. Cela nous amène à commenter la première réponse à la question ci-dessus : le test HPV n’était pas indiqué chez cette patiente, car elle est très jeune et l’infection par le HPV est extrêmement courante et n’aide pas à la prise en charge diagnostique. Les recommandations aux USA incluent le test HPV comme co-test (avec le Pap) à partir de l’âge de 30 ans.

En ce qui concerne la prise en charge diagnostique de la patiente décrite, elle a eu un frottis rapporté comme une dysplasie légère. Dans ce cas, la colposcopie n’est pas indiquée car il s’agit d’une patiente très jeune et la dysplasie légère est extrêmement fréquente à cet âge. La figure 1 montre l’algorithme recommandé par l’ASCCP. On constate que dans les cas où le test HPV n’est pas disponible, comme dans le cas discuté, la recommandation est de répéter le frottis dans les 12 mois. Même si le test HPV est disponible, la prise en charge diagnostique ne change pas de manière significative, puisqu’un résultat positif au test HPV conduit à un nouveau frottis dans les 12 mois, comme en l’absence du test. La seule différence est qu’en cas de résultat HPV négatif, le patient retourne au dépistage systématique.

Enfin, quelques mots concernant la prise en charge thérapeutique dans ce cas problématique. La patiente n’avait pas d’indication pour une RAD par cône. Elle n’a même pas eu de biopsie décrivant une lésion de haut grade. Dans l’hypothèse où la patiente aurait eu une lésion CIN3 à la biopsie, le traitement privilégié est l’ablation par cryothérapie ou thermo-coagulation. De plus en plus de rapports montrent un risque accru d’accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes chez les femmes ayant subi une RAD. Un rapport récent de Chevreau et al(5) évalue les antécédents obstétriques des patientes qui ont subi une conisation avec LEEP, et conclut que si la procédure est effectuée avant l’âge de 25 ans, elle augmenterait le risque d’événements indésirables tels que l’accouchement prématuré.

REFERENCE5

1. Directives de l’OMS pour le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses dans le cadre de la prévention du cancer du col de l’utérus. Organisation mondiale de la santé ; Genève, Suisse ; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secondary prevention of cervical cancer : Guide de pratique clinique stratifié de l’ASCO. Journal of Global Oncology. 12 octobre 2016 : 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER ; American Cancer Society ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, pour la conférence de consensus 2012 de l’ASCCP. Lignes directrices de consensus mises à jour en 2012 pour la gestion des tests anormaux de dépistage du cancer du col de l’utérus et des précurseurs de cancer. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact de l’âge à la conisation sur le résultat obstétrical : une étude cas-témoins. journal of Lower Genital Tract Disease. Avril 2017;21(2):97101.