Paludisme cérébral

Le paludisme cérébral est la complication la plus fréquente et la cause de décès dans les infections graves à P. falciparum. Dans le paludisme à falciparum, 10% de toutes les admissions et 80% des décès sont dus à l’atteinte du SNC. D’autre part, les manifestations du SNC sont assez courantes dans le paludisme et peuvent être dues non seulement à une infection grave par P. falciparum, mais aussi à une fièvre élevée et aux médicaments antipaludiques. Il est donc extrêmement important de les différencier afin d’éviter une anxiété inutile et un traitement inapproprié.

Les manifestations de dysfonctionnement cérébral comprennent tout degré d’altération de la conscience, le délire, les signes neurologiques anormaux et les convulsions focales et généralisées. Dans le cas du paludisme grave à P. falciparum, le dysfonctionnement neurologique peut se manifester soudainement à la suite d’une crise généralisée ou progressivement sur une période de plusieurs heures.

Causes des manifestations neurologiques du paludisme :

• La fièvre élevée seule peut produire des troubles de la conscience, des convulsions fébriles (chez les enfants) et une psychose. Ces manifestations s’atténuent avec la diminution de la température corporelle. Ces cas et les patients dont la conscience n’est pas altérée après des crises ont tendance à avoir un bon pronostic.
• Les médicaments antipaludiques comme la chloroquine, la quinine, la méfloquine et l’halofantrine peuvent également provoquer une altération du comportement, des convulsions, des hallucinations et même une psychose. L’absence de fièvre élevée et de parasitémie à falciparum peut suggérer une telle possibilité.
• L’hypoglycémie, qu’elle soit due à un paludisme grave ou à des médicaments comme la quinine, peut également présenter des manifestations similaires. L’hypoglycémie est plus fréquente pendant la grossesse. Il peut être utile d’envisager cette possibilité dans TOUS les cas et d’administrer 25-50% de dextrose par voie intraveineuse.
• L’hyponatrémie, le plus souvent chez les personnes âgées et causée par des vomissements répétés, est une autre cause importante de manifestations neurologiques.
• L’anémie et l’hypoxémie sévères peuvent également provoquer un dysfonctionnement cérébral, en particulier chez les enfants.
• Il pourrait y avoir d’autres causes de dysfonctionnement neurologique chez les patients atteints de paludisme comme une maladie vasculaire, d’autres infections et maladies neurologiques. Les déficits neurologiques focaux, la rigidité du cou, la photophobie, l’œdème papillaire et les séquelles neurologiques sont très rares dans le paludisme à falciparum et un tel tableau suggérerait donc ces autres possibilités.

Une définition stricte du paludisme cérébral a été recommandée par souci de clarté et cela nécessite la présence d’un coma inarticulable, l’exclusion d’autres encéphalopathies et la confirmation de l’infection à P. falciparum. Pour cela, il faut la présence d’une parasitémie à P. falciparum, que le patient soit indécrottable avec un score de 9 ou moins sur l’échelle de coma de Glasgow et que les autres causes (par exemple, l’hypoglycémie, la méningite bactérienne et l’encéphalite virale) soient exclues. Pour distinguer le paludisme cérébral du coma postictal transitoire, la perte de conscience doit persister pendant au moins 30 minutes après une convulsion. Plus le coma est profond, plus le pronostic est mauvais. Si nécessaire, une ponction lombaire doit être effectuée pour exclure une méningite bactérienne. Cependant, tous les patients atteints de paludisme à P. falciparum et présentant des manifestations neurologiques de quelque degré que ce soit doivent être traités comme des cas de paludisme cérébral.

Pathophysiologie : Le paludisme cérébral est la complication la plus importante du paludisme à falciparum. Cependant, sa physiopathologie n’est pas complètement comprise. L’anomalie fondamentale sous-jacente semble être l’obstruction de la micocirculation cérébrale par les globules rouges parasités. Ces cellules développent des boutons à leur surface et acquièrent des propriétés cytoadhérentes accrues, ce qui fait qu’elles ont tendance à adhérer à l’endothélium des capillaires et des veinules. Il en résulte une séquestration des parasites dans ces vaisseaux sanguins plus profonds. De plus, la formation de rosettes entre les globules rouges parasités et non parasités et la diminution de la déformabilité des globules rouges infectés augmentent encore l’obstruction de la microcirculation. Il a été observé que l’adhésivité est plus grande avec les parasites matures. L’obstruction de la microcirculation cérébrale entraîne une hypoxie et une production accrue de lactate due à une glycolyse anaérobie. La glycolyse parasitaire peut également contribuer à la production de lactate. Chez les patients atteints de paludisme cérébral, les niveaux de lactate de la FSC sont élevés et significativement plus élevés dans les cas mortels que chez les survivants. Les érythrocytes adhérents peuvent également interférer avec les échanges de gaz et de substrats dans le cerveau. Cependant, l’obstruction complète du flux sanguin est peu probable, car les survivants ont rarement un déficit neurologique permanent.

La perméabilité vasculaire est trouvée légèrement augmentée, cependant, aucune preuve définitive d’œdème cérébral n’a été trouvée sur les études d’imagerie. 80 % des enfants atteints de paludisme cérébral ont une TIC élevée, due à une augmentation du volume sanguin cérébral et de la biomasse plutôt qu’à une augmentation de la perméabilité. Le mécanisme du coma n’est pas clairement connu. Une augmentation de la glycolyse anaérobie cérébrale, une interférence avec la neurotransmission par des parasites séquestrés et hautement actifs métaboliquement ont été mises en cause. Les cytokines induisent la synthèse d’oxyde nitrique dans les leucocytes, les cellules musculaires lisses, la microglie et l’endothélium et le NO est un puissant inhibiteur de la neurotransmission.

Voir Pathologie

Signes neurologiques dans le paludisme cérébral:

Selon la définition, le patient doit présenter un coma non éveillable, ne répondant pas aux stimuli nocifs avec une échelle de coma de Glasgow de <7/15. Une légère raideur du cou peut être observée, mais la rigidité du cou, la photophobie et les signes de tension intracrânienne élevée sont absents. Des hémorragies rétiniennes se produisent dans environ 15 % des cas, les exsudats sont rares. Les pupilles sont normales. L’œdème papillaire est rare et devrait suggérer d’autres possibilités. Diverses anomalies transitoires des mouvements oculaires, en particulier le regard dysconjugué, sont observées. La fermeture fixe des mâchoires et le grincement des dents (bruxisme) sont fréquents. Une moue peut se produire ou un réflexe de moue peut être élucidé, mais les autres réflexes primitifs sont généralement absents. Les réflexes cornéens sont préservés, sauf en cas de coma profond. Des anomalies motrices comme la rigidité décérébrée, la rigidité décortiquée et l’opisthotonus peuvent se produire. Les secousses profondes et les réflexes plantaires sont variables. Les réflexes abdominaux et crémastériens ne sont pas élucidables. Ces signes permettent de distinguer les troubles du comportement dus à la fièvre d’autres causes.

Ces patients peuvent également présenter une anémie, un ictère et une hépatosplénomégalie.

Investigations : Une ponction lombaire et une analyse du LCR peuvent devoir être effectuées dans tous les cas douteux et pour exclure une méningite associée. Dans le cas du paludisme, la pression du LCR est normale à élevée, le liquide est clair et les GB sont inférieurs à 10/µl ; les taux de protéines et d’acide lactique sont élevés.

L’EEG peut montrer des anomalies non spécifiques. La tomodensitométrie du cerveau est généralement normale.

Rétinopathie palustre:

Une vaste étude autopsique prospective d’enfants décédés de paludisme cérébral au Malawi a révélé que la rétinopathie palustre était meilleure que toute autre caractéristique clinique ou de laboratoire pour distinguer le coma palustre du coma non palustre. La rétinopathie palustre se compose de quatre éléments principaux : le blanchiment de la rétine, les modifications des vaisseaux, les hémorragies rétiniennes et l’œdème papillaire. Les deux premières de ces anomalies sont spécifiques au paludisme, et ne sont pas observées dans d’autres conditions oculaires ou systémiques.

Voir Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Malarial Retinopathy : A Newly Established Diagnostic Sign in Severe Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Texte intégral disponible sur http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Un cas de blanchiment rétinien sévère a également été rapporté chez un adulte atteint de paludisme cérébral.

Voir Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Blanchiment rétinien sévère chez un adulte atteint de paludisme cérébral. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Disponible sur http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Paludisme cérébral chez l’enfant

Prise en charge :

1. Soins infirmiers : Des soins infirmiers méticuleux constituent l’aspect le plus important de la prise en charge de ces patients.

• Maintien d’une voie aérienne libre. En cas de coma profond et prolongé, une intubation endotrachéale peut être indiquée.
• Tourner le patient toutes les deux heures.
• Éviter les lits souillés et mouillés.
• Les patients comateux doivent être placés en position semi-couchée pour réduire le risque d’aspiration.
• Aspiration naso-gastrique pour prévenir la pneumonie par aspiration.
• Maintenir un registre strict des entrées/sorties. Observer la présence d’urines très colorées ou noires.
• Surveiller les signes vitaux toutes les 4 à 6 heures.
• Les changements dans les niveaux de sensorium, la survenue de convulsions doivent également être observés.
• Si la température est supérieure à 390 C, une éponge tiède et une ventilation doivent être effectuées.
• La concentration sérique de sodium, la tension artérielle de dioxyde de carbone, la glycémie et la concentration artérielle de lactate doivent être surveillées fréquemment.

2. Un cathéter urétral peut être inséré pour surveiller le débit urinaire.

3. Les convulsions doivent être traitées rapidement avec des anticonvulsivants, mais leur utilisation prophylactique est encore contestée. Le diazépam par injection intraveineuse lente, (0,15 mg/kg, maximum de 10 mg), ou par voie intrarectale (0,5-1,0 mg/kg), ou le paraldéhyde intramusculaire sont les médicaments de choix.

4. Ne pas administrer les éléments suivants : Corticostéroïdes ; autres médicaments anti-inflammatoires ; médicaments anti-œdème comme le mannitol, l’urée, le sucre inverti ; le dextran de faible poids moléculaire ; l’adrénaline ; l’héparine ; la pentoxifylline ; l’oxygène hyperbare ; la ciclosporine, etc. L’efficacité du mannitol hypertonique dans le traitement de l’œdème cérébral n’est pas prouvée. Le traitement par anticorps monoclonaux contre le TNF-a raccourcit la durée de la fièvre, mais n’a pas d’impact sur la mortalité chez les patients atteints de paludisme grave et compliqué, et peut augmenter la morbidité due aux séquelles neurologiques. Bien que les corticostéroïdes aient été utilisés dans le passé pour traiter les patients atteints de paludisme cérébral, un essai contrôlé a montré qu’ils étaient nocifs. Les patients qui ont reçu de la dexaméthasone ont eu une durée de coma plus longue et une issue plus défavorable que les patients qui ont reçu une chimiothérapie antipaludique seule. Les résultats des études portant sur les antipyrétiques, la pentoxifylline, le sérum hyperimmun et les chélateurs du fer (déféroxamine) n’ont montré aucun effet sur l’issue.

5. Traitement antipaludique : La quinine parentérale a été traditionnellement le traitement de choix pour le paludisme cérébral. Il a été prouvé que les dérivés de l’artémisinine sont tout aussi efficaces, sinon plus, pour traiter le paludisme cérébral. (Pour plus de détails, voir Traitement du paludisme grave à P. falciparum)

Prognostic : Le paludisme cérébral entraîne une mortalité d’environ 20% chez les adultes et 15% chez les enfants. Les déficits résiduels sont inhabituels chez les adultes (<3%). Environ 10% des enfants (en particulier ceux qui présentent des hypoglycémies récurrentes, une anémie sévère, des crises répétées et un coma profond), qui survivent au paludisme cérébral peuvent présenter des déficits neurologiques persistants.

Dysfonctionnement cérébelleux : Rarement, les cas de paludisme à falciparum peuvent présenter une ataxie cérébelleuse avec une conscience non altérée. Elle peut même survenir 3 à 4 semaines après un accès de paludisme à falciparum. Il se rétablit complètement en 1 à 2 semaines.

Psychose palustre : Occasionnellement, les patients atteints de paludisme peuvent présenter un syndrome cérébral organique. Plus souvent, il peut se développer à cause de médicaments comme la chloroquine et la méfloquine. Il peut également se développer pendant la convalescence après des crises de paludisme par ailleurs non compliquées. Le paludisme peut également exacerber une maladie psychiatrique préexistante. Les patients peuvent présenter une dépression, une paranoïa, des délires et des changements de personnalité. La plupart de ces manifestations sont autolimitées et s’améliorent en quelques jours.

Dans une étude portant sur 118 cas de paludisme à Mangalore, Nagesh Pai, Satish Rao et B.S. Kakkilaya ont trouvé des manifestations psychiatriques variées. La plupart de ces patients étaient déjà sous traitement antipaludique au moment de leur orientation vers le service psychiatrique (données non publiées).

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1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Revue clinique : Paludisme grave Critical Care 2003;7:315-323 Disponible sur http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Lignes directrices pour le traitement du paludisme. Organisation mondiale de la santé. Genève, 2006. pp 41-61. Disponible à l’adresse http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf

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