Luxation traumatique du globe terrestre

La luxation du globe est une affection rare qui peut se présenter spontanément ou après un traumatisme, où il y a un prolapsus complet du globe par rapport à l’orbite. Différents degrés de prolapsus du globe peuvent être rencontrés dans la pratique clinique avec des résultats cliniques/fonctionnels et structurels variables.

Classification

Plusieurs classifications peuvent être employées en relation avec la luxation du globe.

Elle peut être classée comme partielle ou incomplète (prolapsus du globe seul avec un nerf optique et des muscles extraoculaires structurellement intacts) ou complète (prolapsus accompagné d’un nerf optique et de muscles extraoculaires sectionnés).

Alternativement, elle peut être classée en luxation seule (avulsion incomplète), dislocation( prolapsus du globe dans les sinus paranasaux ou la cavité intracrânienne) ou avulsion complète.

Etiologie

Selon l’étiologie, la luxation du globe peut être classée en spontanée, volontaire et post-traumatique. La luxation spontanée peut se produire sans effort conscient, avec ou sans facteurs de prédisposition. La luxation volontaire du globe est la capacité à faire sortir le globe du patient, le plus souvent par une simple manipulation consciente de la paupière et la luxation traumatique se produit à la suite d’un traumatisme. Les traumatismes semblent être l’étiologie la plus courante de la luxation du globe, dont le spectre comprend les accidents de la route, les blessures dues aux planches de surf et à d’autres formes de sports extrêmes, les morsures humaines et animales, les blessures domestiques contondantes ou pénétrantes. Les accidents de la route semblent être la cause commune.

Il y a également 56 cas rapportés (71 globes) d’auto-énucléation/auto-énucléation (Oedipism Rex) depuis 1933-2015 avec une proportion significative soit d’une maladie mentale sous-jacente (principalement la schizophrénie), soit de personnes sous l’influence de drogues récréatives.

La gouge était un combat brutal dans lequel un combattant réussissait s’il pressait le globe oculaire de l’adversaire avec son pouce par une torsion sévère et soudaine sur le globe. C’était une cause courante de luxation du globe il y a de nombreuses années. Étonnamment, aucun dommage grave ou permanent n’a été signalé dans ces yeux. Il a également été signalé dans le travail obstrué comme un problème dû à une application défectueuse des forceps pendant l’accouchement.

En général, la luxation du globe peut se produire spontanément, à la suite d’un traumatisme, ou peut être associée à d’autres maladies systémiques comme les maladies de l’œil de la thyroïde, les orbites peu profondes (syndrome de Crouzon), les maladies pulmonaires obstructives chroniques, le syndrome de la paupière tombante, un contenu élevé en graisse orbitale ou des muscles extra-oculaires laxistes. Des manœuvres mécaniques comme le Valsava, la manipulation des paupières, l’anesthésie générale, l’insertion et le retrait de lentilles de contact et les traumatismes ont également été rapportés comme cause de luxation du globe.

Figure 1. Luxation du globe dans le syndrome de Crouzon. Notez l’orbite peu profonde sur le CT-scan

Epidémiologie

La luxation traumatique du globe est une condition rare avec seulement 106 cas rapportés jusqu’en 2018.9 Amaral et al ont rapporté que son plus fréquent chez les mâles 4.7:1 avec un âge moyen de 29,5 ans (5 – 74 ans).La luxation traumatique du globe dans les sinus paranasaux est encore plus rare et jusqu’en 2016 il n’y avait que 24 cas rapportés avec un ratio homme-femme de 6:1, dont 42% ont été causés par des accidents de la route. Le sinus maxillaire est le plus souvent impliqué (87,5%) suivi du sinus ethmoïdal (12,5%).

Figure 2. CT-scan de la luxation du globe : (gauche) vue coronale, dans le sinus maxillaire ; et (droite) vue sagittale

Pathophysiologie

Figure 3. Luxation du globe terrestre suite à une chute sur une clôture en fer.

Une luxation antérieure isolée du globe seul, sans avulsion du nerf optique ou du muscle extra-oculaire, se produit lorsqu’un objet contondant est inséré dans l’orbite super-médiale, entre le globe et l’orbite super-médiale. Cela induit non seulement un prolapsus du globe mais est également suivi d’un spasme réflexe secondaire sévère de l’orbicularis oculi qui verrouille le globe en place. Alors que la paupière joue normalement un rôle préventif important dans le prolapsus du globe, les objets contondants ou pointus rencontrés dans la vie quotidienne tels que les poignées de vélo, les tubes d’emballage de cadeaux, les poignées de porte, les clôtures, etc. peuvent induire un prolapsus du globe à partir d’une pression intra-orbitaire secondaire élevée tout en poussant la paupière supérieure en arrière.

Un deuxième mécanisme est la blessure coup-contrecoup, communément associée à un traumatisme cranio-facial.

Un troisième mécanisme est le résultat direct de la réduction soudaine du volume de la cavité orbitaire suite à des fractures par soufflage, typiquement du toit orbitaire. Paradoxalement, les fractures par soufflage de la paroi orbitaire largement déplacées peuvent précipiter un prolapsus du globe dans l’un des sinus paranasaux – le plus souvent le sinus maxillaire et moins souvent le sinus ethmoïdal et encore plus rarement la cavité intracrânienne.

Une avulsion du nerf optique et/ou du (des) muscle(s) extraoculaire(s) suite à la luxation du globe peut provenir d’objets pointus, ou d’un fragment osseux qui peut transecter que le nerf optique, aggravé par un déplacement extrême du globe vers l’avant. Ce dernier mouvement peut entraîner une rupture complète des fibres du nerf optique au niveau de la lamina cribrosa, qui ne possède pas de gaine de myéline. L’atteinte des muscles extra-oculaires est également fréquente à la suite d’un traumatisme maxillo-facial grave, par exemple les fractures de Le Fort II ou III, et près de 90 % des fractures médio-faciales associées à un traumatisme oculaire présentent une proptose significative ou un certain degré de luxation du globe.

Morris et al ont proposé trois hypothèses pour la luxation du globe. La première est qu’un objet allongé pénétrant dans l’orbite médiane peut agir comme un point d’appui propulsant le globe en avant. La deuxième est un objet cunéiforme entrant dans l’orbite médialement et déplaçant le globe vers l’avant. Le troisième est une transection directe du nerf optique par un objet tranchant pénétrant.

Figure 4. Luxation du globe avec fracture du rebord orbitaire supérieur29

Caractéristiques cliniques

Figure 5. Avulsion complète du globe36

Les symptômes cliniques de présentation peuvent varier d’un patient complètement asymptomatique (conditions psychiatriques sous-jacentes – « la belle indifférence ») à un patient présentant une douleur sévère et une perte visuelle. La présentation aiguë comprend un patient agité avec un saignement abondant, une ecchymose périorbitaire, une proptose apparente avec un globe immobile et un blépharospasme secondaire. Rarement, l’extrémité coupée du nerf optique peut également être visualisée.

En dehors de la perte visuelle, la luxation persistante du globe peut également entraîner d’autres complications telles que l’abrasion cornéenne, la kératopathie d’exposition, le blépharospasme secondaire et le pthisis bulbi à des stades tardifs par ischémie oculaire et/ou perforation cornéenne. Des complications mettant en jeu le pronostic vital, telles que la méningite, l’hémorragie intracrânienne et la fuite de liquide céphalo-rachidien, ont également été signalées. Dans les cas d’auto-énucléation, les lésions et les complications peuvent être plus graves et même mettre la vie en danger. Il s’agit notamment de défauts du champ visuel non seulement dans l’œil ipsilatéral mais aussi dans l’œil controlatéral à partir d’une lésion du chiasma provoquant un défaut du champ temporal et aussi une séquelle neurovasculaire telle qu’une hémorragie sous-arachnoïdienne.

La « perte de muscle(s) extraoculaire(s) » est signalée lorsqu’un ou plusieurs muscles sont avulsés ou sectionnés. Le muscle le plus souvent impliqué est le droit interne, suivi par le droit inférieur, le droit supérieur, le droit latéral et les muscles obliques respectivement dans cet ordre.

Dans la luxation typique du globe, le globe est visualisé, à l’extérieur de l’orbite, dans de rares situations, le patient peut présenter une  » orbite vide « . Dans ces situations, le globe peut être prolabé dans l’un des sinus paranasaux (sinus maxillaire suivi du sinus ethmoïde). Le déplacement du globe dans le sinus paranasal peut facilement s’expliquer par de grandes fractures déplacées par éclatement. Un examen minutieux doit être effectué lorsque le traumatisme implique le sinus ethmoïde en raison de la proximité de la base du crâne avec une fuite potentielle de LCR (‘liquor fistula’).

Plus rarement encore, une luxation du globe dans la dans la fosse crânienne antérieure peut se produire suite à une fracture frontale étendue et déplacée du toit orbitaire, avec une combinaison de pression intra-orbitaire élevée et de déhiscence du toit orbitaire comme facteurs causaux.

Management

La prise en charge de la luxation du globe est une urgence ophtalmique et médicale, car la plupart des cas finissent par avoir un mauvais pronostic visuel malgré une prise en charge optimale et précoce. Il existe deux manœuvres établies qui ont été décrites pour repositionner le globe oculaire luxé. Toutes deux nécessitent une certaine forme de coopération de la part du patient et, si possible, une sédation et/ou une anesthésie avec un bloc du nerf orbiculaire ou facial. La première manœuvre est effectuée en demandant au patient de regarder vers le bas. La paupière supérieure est doucement et fermement tirée vers le haut tandis que le globe est simultanément enfoncé avec l’index de l’autre main pour repositionner le globe. La deuxième méthode consiste à utiliser l’écarteur de Desmares qui est introduit entre la paupière supérieure et le globe. Une fois que l’extrémité est sous la paupière, une manipulation digitale est effectuée pour déprimer et repositionner le globe dans l’orbite.

Figure 6. Illustration de la technique de repositionnement manuel de la luxation du globe. (a) Demandez au patient de regarder vers le bas pendant que nous tirons la paupière supérieure vers le haut et que nous poussons avec l’index de l’autre main vers le bas et l’arrière comme indiqué par la flèche. (b) Même procédure mais en utilisant les desmares pour aider à tirer la paupière supérieure.

Dans les cas où elle est associée à une atteinte du nerf optique ou des muscles extra-oculaires, une restauration appropriée doit être effectuée le plus tôt possible pour rétablir une restauration anatomique complète et, espérons-le, une récupération fonctionnelle du globe. Les procédures secondaires qui peuvent être envisagées comprennent la réalisation d’un tarsohaphy, la réparation de la rétraction de la paupière supérieure, la réparation de la fracture orbitale et la décompression orbitale dans les cas graves. Des corticostéroïdes intraveineux à forte dose et un agent neuroprotecteur peuvent également être envisagés pour réduire l’inflammation et l’œdème post-traumatiques. Panje et al ont recommandé 1 mg de dexaméthasone/kg de poids corporel au départ, puis 0,5 mg/kg toutes les six heures pendant les 24 heures suivantes, et 1 mg/kg par jour pendant un ou deux jours pour les lésions du nerf optique. Après une réduction réussie du globe, le patient devrait avoir un soulagement immédiat de la douleur et un retour de la vision et de la fonction des muscles extraoculaires s’il n’y a pas de lésion du nerf optique et des muscles extraoculaires. Une telle récupération fonctionnelle a été rapportée jusqu’à une semaine après la luxation.

La prise en charge de la luxation du globe dans le sinus paranasal est similaire aux réparations de fractures par soufflage mais beaucoup plus délicate avec le moins de traumatisme iatrogène induit et de retard indu.

Il existe deux techniques pour repositionner le globe luxé dans les sinus paranasaux. La première est la traction directe sur le globe avec une aide instrumentale. La seconde est le repositionnement manuel du globe par une approche trans maxillaire ou trans nasale. Dans ces cas, une collaboration étroite avec une équipe de chirurgie craniomaxillofaciale est essentielle pour une bonne exposition avec le moins de traumatisme possible pour les structures orbitales vitales, y compris le globe et le nerf optique. La reconstruction orbitaire peut alors être réalisée soit avec de l’os autologue, soit plus souvent avec l’un des implants alloplastiques – plaques de titane, poplyéthylène poreux ou implants biorésorbables.

Figure 7. (a) Patient préopératoire ; (b) Patient postopératoire avec tarsoraphy 3 semaines, (c,d) Patient après 4 semaines, notez le mouvement complet des yeux et l’obtention d’une acuité visuelle de 20/2027

Figure 8. Luxation du globe dans une fracture de l’orbite ; (a) présentation de la luxation du globe ; (b) noter la fracture du rebord orbitaire supérieur ; (c) reconstruction de la fracture avec repositionnement du globe ; et (d) une semaine après l’opération.29

Chez les patients qui présentent une auto-nucléation, la prise en charge doit inclure une consultation psychiatrique, des précautions contre le suicide et la sécurisation du soutien familial. Une tranquillisation parentérale rapide est souvent nécessaire comme prophylaxie contre le suicide et d’autres auto-mutilations.

La séquence de prise en charge est donc le repositionnement initial du globe, suivi de l’exploration et de la réparation des muscles extra-oculaires avulsés lorsqu’ils sont présents, de préférence dès que possible. Il faut se rappeler que plus le globe et les structures orbitales sont prolabés longtemps, plus le pronostic structurel et donc fonctionnel et même esthétique est mauvais en raison de l’ischémie oculaire, de la kératopathie d’exposition, de la rétraction des muscles extraoculaires dans l’orbite. La préservation du globe même chez les patients ayant une perte visuelle est importante du point de vue des considérations esthétiques et psychologiques du patient et de sa famille.

Dans des cas exceptionnels soit de globe avulsé plusieurs fois et complètement avec le nerf optique et les muscles extra-oculaires, soit chez des patients présentant tardivement une exposition sévère , une perforation cornéenne ou une phtisie, une énucléation peut être pratiquée (5,9% ). L’énucléation est donc la dernière option dans la gestion de cette condition, et ne devrait être faite que lorsque l’intégrité du globe ne peut pas être repositionnée et réinsérée après tous les efforts possibles, et aussi dans un tel cas d’avulsion complète du nerf optique et du muscle extra oculaire. Chez ces patients, l’orbite doit être réhabilitée soit comme une procédure primaire retardée, soit secondairement avec un implant orbital et une prothèse personnalisée pour restaurer l’apparence normale aidant ainsi à la réhabilitation psychologique.

Résumé

La luxation du globe est l’un des cas d’urgence en ophtalmologie car elle menace la vision du patient. Un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate en repositionnant le globe et en essayant de rattacher tous les muscles extra-oculaires conduira à la possibilité de retrouver une récupération visuelle, un meilleur résultat cosmétique, physiologique et améliorera l’état psychologique du patient.

Soumis en reconnaissance et au nom de la Société de traumatologie ophtalmique de l’Asie-Pacifique (APOTS)

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