CritCases 3 – GSW au thorax

Le cas:

Vous êtes le médecin de transport de garde. Un homme de 50 ans ayant des antécédents de dépression se serait tiré une balle dans la poitrine avec une carabine. Un passant a appelé le 911. Les ambulanciers locaux sont en route et l’équipe de transport aérien est activée avec un plan pour se rendre à l’hôpital le plus proche, Janus General, qui se trouve à 90 minutes par voie terrestre du centre de soins tertiaires le plus proche. Vous contactez l’hôpital rural pour une mise à jour du statut mais tout ce qu’ils peuvent vous dire est que son GCS est de 14 et qu’il a un GSW au niveau de la poitrine centrale.

Quelles ressources feriez-vous appel pour préparer ce patient GSW à la poitrine ?

Considérez les ressources de votre équipe de transport et de l’hôpital rural. L’équipe de transport dans ce cas dispose de 2 unités de globules rouges, cependant ce patient est très susceptible de nécessiter un protocole de transfusion massive ainsi qu’une intervention chirurgicale. L’idéal serait d’informer l’hôpital d’origine pour qu’il demande des globules rouges supplémentaires au laboratoire ou à la banque du sang de l’hôpital, ainsi qu’un chirurgien ou un anesthésiste local dans cet hôpital rural (s’il est disponible) pour aider à stabiliser le patient avant son transfert. En outre, ce patient peut nécessiter une thoracotomie. Il est peu probable qu’un plateau de thoracotomie soit disponible dans ce petit hôpital rural.

J’apporterais du matériel de thoracotomie MacGyver… un plateau de suture (avec de grands ciseaux dessus et du matériel de suture), un grand scalpel et un assistant pour maintenir la poitrine ouverte.

-Dr David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Tableau de thoracotomie abrégé sur EM Crit

Si vous n’avez pas d’écarteur de côtes, optez pour la technique manuelle. Vous n’avez besoin que de trois choses : de la chlorhexidine, un scalpel et une paire de mains ! J’ai eu la chance (ou la malchance) de faire trois thoracotomies par moi-même et j’ai utilisé cette approche. Il suffit d’imbiber le patient de chlorhexidine, de couper depuis le sternum jusqu’au côté latéral le plus loin possible – ce qui donne au patient une énorme « branchie » thoracique. Il suffit ensuite de saisir les côtes avec les mains et d’ouvrir le thorax. Si vous n’obtenez pas une exposition suffisante, vous n’avez pas donné au patient une branchie assez grande. Cette méthode est rapide comme l’éclair et libère votre esprit plutôt tendu de l’inquiétude sur la façon d’orienter le diviseur de côtes et d’autres choses dans le plateau de thoracotomie.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Expert Peer Review

Je suis d’accord pour apporter un plateau de thoracotomie ou un plateau de suture. Ce n’est pas idéal de faire une thoracotomie aux urgences s’il n’y a pas de capacités de chirurgie traumatique sur place, mais je ne l’exclurais pas totalement. La thoracotomie est très probablement bénéfique dans le cas d’une blessure par arme blanche, qui présentera une blessure  » coupée nette  » et non la blessure par cisaillement associée aux plaies par balle.

Maintenant que vous vous êtes préparés pour ce patient avec une plaie par balle à la poitrine, quels sont vos plans en prévision de ce qui suit :

1. S’il est stable avec une plaie par balle à la poitrine ?
2. S’il a un hémopneumothorax ?
3. S’il a une coingestion et nécessite une intubation ?
4. S’ils font la RCP à votre arrivée ?

S’il a un GSW stable au niveau de la poitrine sans pneumo ou hémothorax compromettant, je laisserais les lames en marche et ferais amener le patient à l’héliport pour que le temps de sortie de l’hôpital soit le plus court possible…..Le temps d’accès au chirurgien est le facteur prédictif numéro un de la survie ici, à mon avis.

-Mike Betzner MD FRCPC

Case Continued

Lorsque vous arrivez, votre patient est allongé en décubitus dorsal sur le lit de traumatologie. Les signes vitaux sont les suivants : FC 115, PA 100/55, RR 24, et saturation en oxygène 94% sur non-rebreather. Une intraveineuse 18G a été placée dans l’AC droit pour perfuser une solution saline normale. Les infirmières tentent d’obtenir une deuxième IV dans l’autre CA. Les yeux de votre patient sont ouverts et il répond de manière appropriée aux commandes vocales mais il est lent à réagir. L’entrée d’air est réduite mais présente bilatéralement, les bruits cardiaques sont normaux, l’abdomen est mou et non tendu. Il n’y a aucun signe de blessure aux extrémités, aucune sensibilité au niveau du cou ni de distension de la veine jugulaire. Il y a une blessure d’entrée de 4 mm juste à gauche de la ligne médiane de la poitrine dans la partie inférieure du sternum.

Une radiographie thoracique portable en décubitus dorsal montre un fragment de balle quelque part dans la loge cardiaque. L’échographie de point de vue montre un glissement pulmonaire absent sur le côté gauche de la poitrine. Un petit épanchement péricardique est vu sans aucun signe de tamponnade. Un examen FAST de l’abdomen est négatif.

Quelles sont vos prochaines étapes immédiates chez ce patient avec une plaie par balle au thorax ?

Vous insérez un tube thoracique à gauche, qui renvoie une quantité modérée de sang.

Votre patient est tachycarde et hypotendu. Son indice de choc est inférieur à 0,9.

L’indice de choc s’est avéré être un marqueur d’hémorragie critique après un traumatisme. Votre patient nécessite des produits sanguins précoces et un transport accéléré vers un centre de traumatologie. Après avoir perfusé 1L de NS, vous commencez à perfuser des produits sanguins. L’équipe de transport dispose de 2 unités de globules rouges, mais votre patient est susceptible de nécessiter un protocole de transfusion massive.

Expert Peer Review

En ce qui concerne la réanimation liquidienne, j’utiliserais certainement la PA systolique ou l’indice de choc comme guide pour l’administration de liquide/sang. Il pourrait être dommageable de « trop remplir » le réservoir et d’augmenter la quantité de saignement.

Une discussion sur la réanimation de contrôle des dommages et l’hypotension permissive sur l’épisode 39 : Mise à jour de la littérature en traumatologie

Le score ABC pour prédire le besoin de transfusion massive chez les patients traumatisés

De multiples scores ont été évalués et validés pour prédire quels patients traumatisés auront besoin d’une transfusion massive. Le score le plus simple et le plus largement accepté est le score ABC (Assessment of Blood Consumption). Il comporte 4 composantes :

1. Mécanisme pénétrant
2. FAST positif
3. RH > 125
4. Pension artérielle systolique < 90

Un score de 2 ou plus est fortement évocateur de la nécessité d’une transfusion massive.

Score ABC sur MD Calc

De nombreux experts suggèrent que les définitions traditionnelles du protocole de transfusion massive basé sur 10 unités ou plus de CGRP dans une période de 24 heures est d’une utilité limitée pour le clinicien praticien qui évalue un patient traumatisé instable. Si vous avez donné 3 unités de CGR en une heure, il est probablement temps d’activer votre protocole de transfusion massive. Ce seuil a été appelé le seuil d’administration critique (CAT) et il a été démontré qu’il était hautement prédictif de la mortalité, de la nécessité d’une transfusion massive et de la nécessité d’une intervention chirurgicale.

Vous intuberiez ce GSW au patient thoracique avant le transfert ? « 

Cette question a été tweetée recueillant 3 456 impressions et 460 engagements. En ce qui concerne le moment de l’intubation, de nombreux prestataires, dont David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), le Dr Helgi (@traumagasdoc) et Chris Hicks (@HumanFactOrz), ont insisté pour retarder l’intubation jusqu’à ce qu’elle soit absolument nécessaire. Le Dr Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) a déclaré qu’il voudrait définitivement évaluer si une tamponnade était présente et avec un POCUS au préalable, si un épanchement était présent, car une intubation immédiate sans réanimation pourrait tuer le patient.

S’il avait l’air un peu plus mal, peu coopératif / altéré avec une TA molle (ce qui semble probable) alors j’opterais pour une intubation après avoir établi qu’il n’y a pas d’hémopéricarde ou de pneumo avec de petites doses de kétamine +/- fentanyl. Je pousserais le phényl lors du passage du tube. Je commencerais à faire couler le sang avant l’intubation si possible.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Je serais très prudent quant à l’intubation de ce patient — avec une ventilation à pression positive en présence d’un hémopéricarde. Je crains que le patient ne se détériore. Je n’intuberais que s’il devient obtus et si c’est absolument nécessaire.

Je suis d’accord avec l’insertion d’un tube thoracique à l’urgence rurale – devrait être capable d’en mettre un et de le sécuriser en 3-5 minutes. Si le patient devient plus instable, il est très agréable de savoir combien de sang sort du tube thoracique et à quelle vitesse. De plus, cela élimine le pneumothorax de tension de l’équation. Vous pouvez insérer un tube thoracique du côté de la blessure par balle même sans CXR – je le ferais certainement chez le patient victime d’un traumatisme pénétrant qui est instable à l’arrivée avant le CXR.

Vous décidez de réaliser une RSI avant le transfert car le patient devient agité et son hémodynamique ne s’est pas améliorée. Quel agent d’induction allez-vous utiliser ?

La kétamine et l’étomidate sont généralement les médicaments privilégiés pour le RSI chez le patient traumatisé hémodynamiquement instable. Les deux se sont avérés sûrs chez les patients gravement malades et ont des propriétés hémodynamiques favorables par rapport au propofol. Cependant, même la kétamine peut précipiter l’hypotension chez le patient hémodynamiquement instable qui a épuisé ses catécholamines. Des réductions significatives de la dose de 50% ou plus de kétamine ou de tout autre sédatif sont recommandées par la plupart des experts chez le patient traumatisé instable de façon aiguë, malgré la rareté des preuves dans la littérature soutenant cette pratique.

Expert Peer Review

D’accord si vous avez été forcé d’intuber ce patient avec un hémopéricarde (pas idéal pour les raisons mentionnées ci-dessus), alors la kétamine est un bon choix. Je ne suis pas d’accord avec le fait d’administrer du phényl pendant l’intubation – il n’a jamais été démontré que les presseurs étaient bénéfiques en traumatologie – ils ne feraient qu’améliorer la tension artérielle pour vous faire sentir mieux. Si vous vous souciez du nombre de BP, la kétamine l’augmentera généralement d’elle-même.

Case Continued

Vous effectuez une RSI en utilisant 0,5 mg/kg de kétamine et 1,5 mg/kg de succinylcholine. Deux unités de globules rouges sont perfusées et un tube thoracique gauche est en place.

Vous préparez maintenant le patient pour le transport lorsque sa pression artérielle répétée est de 80 mmHg systolique avec un pouls de 130 bpm. Vous tentez de répéter le POCUS pour réévaluer l’épanchement péricardique lorsque le patient perd son pouls.

Comment aborder un GSW au thorax patient qui a fait un arrêt cardiaque ?

L’arrêt cardiaque traumatique doit susciter un algorithme spécifique comme dans l’arrêt cardiaque non traumatique.

Considérer 4 causes réversibles d’arrêt cardiaque traumatique

Hypoxie

Hypovolémie

Tamponade

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Pneumothorax sous tension

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Thoracostomies bilatérales du doigt

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Envisager une thoracotomie de réanimation. Thoracotomie de réanimation

Expert Peer Review

On pourrait presque mettre ici l’intubation d’une tamponnade comme une catégorie à part – les patients avec des traumatismes pénétrants et un hémopéricarde sont idéalement intubés au bloc – donc si le patient est soudainement compromis après l’intubation, la thoracotomie peut être faite dans un cadre plus contrôlé avec une équipe mieux préparée et qualifiée pour le faire.

Cas suite

Vous effectuez une thoracostomie au doigt du thorax droit pour traiter un possible pneumothorax sous tension à droite. Il reste sans pouls.

Devriez-vous procéder à une thoracotomie de réanimation ?

Bien que les indications de la thoracotomie de réanimation soient souvent débattues, ce patient est devenu sans pouls suite à un traumatisme thoracique pénétrant. La survie dans ce groupe est plus élevée que dans le cas d’un traumatisme non thoracique ou d’un traumatisme contondant et la plupart des gens recommanderaient d’envisager une thoracotomie aux urgences dans ce scénario. La survie des personnes intactes sur le plan neurologique peut atteindre 10 à 20 %. Cependant, ces chiffres sont basés sur des études provenant principalement de centres de traumatologie universitaires. Une considération supplémentaire devrait être accordée au confort du clinicien pour effectuer la procédure ainsi que le risque d’exposition à vous-même et à votre personnel à des agents pathogènes transmissibles par le sang pendant la procédure.

Il n’est pas déraisonnable de faire voler un thorax ouvert dans l’avion – j’ai fait cela à voilure fixe pour un transport de 45 minutes. Antibiotiques prophylactiques quelqu’un ?

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Je pense que de nombreux facteurs doivent être pris en compte pour décider de faire une thoracotomie de réanimation dans une urgence rurale : confort de l’urgentiste avec la procédure, GSW vs poignard (survie beaucoup plus élevée pour les poignards), distance au centre de traumatologie avec une capacité chirurgicale définitive. Je suis d’accord pour dire que l’on peut transporter un patient à thorax ouvert si la circulation spontanée est rétablie. Le chirurgien local peut être appelé mais mon expérience est que cela fait souvent longtemps qu’ils n’ont pas fait de bloc opératoire de trauma (selon le site), qu’ils ne sont pas nécessairement à l’aise pour faire la procédure et qu’ils estiment qu’il est préférable de transporter le plus rapidement possible vers le centre de traumatologie le plus proche.

Vous décidez de procéder à une thoracotomie de réanimation. Comment allez-vous procéder ?

La plupart des urgentistes canadiens qui ne travaillent pas dans un centre de traumatologie feront toute une carrière sans pratiquer cette intervention. Plusieurs techniques simplifiées ont été proposées. Wise et al (2005) recommande une procédure où les thoracostomies bilatérales des doigts sont étendues pour permettre une incision en coquille. Après un arrêt traumatique, des thoracostomies bilatérales immédiates des doigts dans le 5e espace intercostal sont réalisées. Si le retour de la circulation spontanée n’est pas obtenu, étendre les deux incisions vers la ligne médiane pour une incision en coquille. L’utilisation d’une thoracotomie en coquille a été préconisée car elle expose mieux les structures intrathoraciques critiques par rapport à l’incision antérolatérale gauche seule.

Procédure de thoracotomie gauche sur EMCrit

Procédure en clamshell sur Trauam.org

Cas poursuivi

Une thoracotomie latérale gauche est réalisée révélant un saignement intrathoracique abondant. Le péricarde est difficile à saisir en raison du volume écrasant de sang. Une incision verticale est pratiquée dans le péricarde, révélant un caillot avec une plaie d’entrée claire dans l’apex du cœur. Vous insérez un foley et le gonflez avec 10 cc de solution saline. Vous utilisez des sutures sont pour fermer le trou autour de la sonde avec un peu de difficulté, mais l’hémostase est néanmoins obtenue.

Vous notez ensuite une accumulation de sang postérieurement dans le péricarde. Une exploration plus poussée révèle un trou dans le ventricule postérieur, qui est fermé de manière similaire. L’hémorragie est ralentie. Un massage cardiaque interne est initié, car il n’y a plus d’activité cardiaque organisée.

Le thorax continue de s’accumuler avec du sang. La thoracotomie est convertie en clamshell en étendant l’incision au thorax droit. Il n’y a pas de blessure évidente dans le thorax droit. Alors que l’aorte est clampée, une blessure d’entrée est notée dans l’aorte proximale au site de clampage. Le chirurgien de l’hôpital communautaire, qui est maintenant présent, est en mesure d’aider à la fermeture de l’aorte mais le saignement profus continue.

Vous discutez avec vos collègues dans la salle concernant les autres options à ce stade. Le patient n’a plus de signes vitaux depuis environ 20 minutes.

Vous acceptez de cesser toute réanimation supplémentaire et de prononcer le décès du patient.

La décision d’effectuer une thoracotomie dans une situation de GSW au thorax

La décision d’effectuer une thoracotomie dans cette situation de GSW est certainement difficile. Les données concernant le taux potentiel de survie neurologique intacte ne tiennent pas compte de l’environnement hospitalier rural, du manque d’outils appropriés et du temps de transport prolongé. Certains diront que dans un environnement rural, les thoracomoties bilatérales sont un effort suffisant pour l’arrêt cardiaque traumatique, étant donné le pronostic sombre probable avec le temps de transport prolongé et le manque de ressources. Par ailleurs, étant donné que la perte des constantes vitales a eu lieu à l’hôpital et que le patient est relativement jeune, vous pouvez être incité à pratiquer l’intervention même si les chances d’un bon résultat sont faibles. Enfin, certains ont fait valoir que la survie au don d’organes est un résultat positif de la thoracotomie de réanimation qui devrait être pris en compte lors de la décision de pratiquer cette procédure.

L’échographie au point de soins (POCUS) peut aider à éclairer la décision de procéder à la thoracotomie. Dans une étude portant sur 187 patients ayant subi une thoracotomie, le mouvement cardiaque était sensible à 100 % et spécifique à 74 % pour l’identification des survivants et des donneurs d’organes. La probabilité de survie si le liquide péricardique et le mouvement cardiaque étaient tous deux absents était de zéro.

Points à retenir pour les plaies par balle à la poitrine

1. Envisager la mobilisation précoce de toutes les ressources fournies par l’hôpital d’envoi, y compris les produits sanguins, un chirurgien ou un anesthésiste qui peuvent aider à la stabilisation avant le transport.
2. Envisager l’utilisation de l’indice de choc et du score ABC pour identifier les patients traumatisés à haut risque et ceux qui nécessiteront l’activation de votre protocole de transfusion massive.
3. Envisager de retarder l’intubation endotrachéale chez les patients GSW à la poitrine, et si une intubation à séquence rapide est effectuée chez un patient traumatisé instable, diminuer la dose d’agents d’induction et de sédatifs d’au moins 50%.
4. L’arrêt cardiaque traumatique doit susciter une approche algorithmique de la prise en charge comprenant le traitement des causes réversibles, les thoracostomies bilatérales et l’examen de la thoracotomie de réanimation.
5. La thoracotomie de réanimation doit être envisagée chez les patients présentant un traumatisme thoracique pénétrant, en particulier si la RCP dure moins de 15 minutes au moment de la thoracotomie, et si la plaie a été faite par un couteau (par opposition à une arme blanche), mais elle sera également influencée par vos ressources pour effectuer la procédure en toute sécurité.

Le Dr Misch, le Dr MacKinnon et le Dr Helman n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.

Pour en savoir plus sur les Trauma Pearls & Pitfalls, téléchargez le livre électronique gratuit EM Cases Digest Vol.1. MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. L’examen échographique FAST comme prédicteur des résultats après une thoracotomie de réanimation : une évaluation prospective. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Thoracotomie de réanimation dans les traumatismes pénétrants. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anesthésie chez les patients d’urgence hémodynamiquement compromis : la kétamine représente-t-elle le meilleur choix d’agent d’induction ? Anaesthesia. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. La nouvelle métrique pour définir l’hémorragie de grand volume : résultats d’une étude prospective du seuil d’administration critique. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. Une approche fondée sur les preuves pour la sélection des patients pour une thoracotomie aux urgences : Une directive de gestion de la pratique de l’Association orientale pour la chirurgie des traumatismes. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Choix des anesthésiques généraux pour les patients traumatisés. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. La thoracotomie antérieure bilatérale (incision clamshell) est l’incision de thoracotomie d’urgence idéale : une étude anatomique. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Autres ressources FOAMed sur la réanimation en traumatologie

Les podcasts de Dave MacKinnon couvrant la réanimation en traumatologie partie 1, partie 2 , une mise à jour 2013 de la littérature sur la traumatologie et son meilleur cas jamais vu sur la RCP en traumatologie

EM Cases Digest Vol. 1 MSK & Trauma eBook

Protocole de transfusion massive sur Life in the Fast Lane

Transfusion massive en réanimation traumatique et questions critiques sur la transfusion massive sur EM Crit

Thoracotomie d’urgence sur Life in the Fast Lane

Procédure de thoracotomie sur EM Crit

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