Commentaire

Bien que cette étude n’ait pas testé l’efficacité de l’halopéridol et de l’olanzapine lorsque des SUD étaient simultanément présents chez les personnes atteintes de psychoses, elle a confirmé la constatation souvent rapportée selon laquelle des antécédents d’abus de substances sont un facteur prédictif significatif d’une moins bonne réponse thérapeutique1. Les neuroleptiques classiques et les nouveaux neuroleptiques ont montré une efficacité comparable dans la réduction des scores des symptômes psychotiques chez les patients sans antécédents de toxicomanie. L’olanzapine semble être moins efficace que l’halopéridol chez les personnes ayant des antécédents de toxicomanie, en particulier chez celles qui présentent une comorbidité alcoolique. Il s’agit d’une constatation surprenante. Il y a un consensus croissant dans le domaine de la psychiatrie de l’addiction qui favorise les antipsychotiques atypiques pour traiter une telle double pathologie.2,3 L’olanzapine s’est avérée efficace pour réduire à la fois les symptômes psychotiques et de dépendance dans des études antérieures ouvertes4 et de suivi naturaliste.5

La préférence pour les atypiques est basée sur certaines hypothèses plausibles : (1) les neuroleptiques typiques, avec leur blocage prolongé des récepteurs D2, sont plus susceptibles d’induire une hypersensibilisation avec une augmentation conséquente des effets de récompense de la drogue6 ; (2) ils provoquent une déplétion parkinsonienne (anhédonie) et n’améliorent pas les symptômes négatifs, deux phénomènes censés favoriser la consommation de drogue ; et (3) l’amélioration de la fonction cognitive que les antipsychotiques atypiques sont censés exercer augmente les bénéfices de la thérapie de réadaptation de la dépendance7.

Cet essai a mesuré l’efficacité initiale dans la phase initiale de la maladie psychotique alors que les participants étaient en rémission, les cas de double diagnostic qu’il incluait sont susceptibles d’avoir eu des formes moins graves de la pathologie de la dépendance. Peut-être que les avantages présumés des nouveaux antipsychotiques deviennent plus évidents dans les stades chroniques, lorsque les effets cumulatifs de la détérioration progressive et les effets secondaires des neuroleptiques sont davantage un facteur.

Ce court essai a néanmoins montré, une fois de plus, que les atypiques améliorent l’observance du traitement. C’est certainement une considération importante, car il est prouvé qu’une réponse thérapeutique plus complète dans les cas de double pathologie ne peut être attendue qu’à plus long terme.8 D’autre part, on manque encore d’informations sur les effets métaboliques spécifiques (par exemple, les lipides sanguins et le glucose) que les neuroleptiques atypiques pourraient avoir chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique dû à des dommages causés par l’alcool ou à des infections virales acquises par injection.