Code Sepsis : le besoin de rapidité

Publié dans le numéro de septembre 2013 de Today’s Hospitalist

Lorsque CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, a aidé à réunir une grande équipe interdisciplinaire au Wake Forest Baptist Medical Center à Winston-Salem, N.C., à la fin de 2011, le groupe a décidé d’un objectif ambitieux : remanier la façon dont la septicémie était diagnostiquée et traitée chez les patients des étages.

Une façon amusante de promouvoir la sensibilisation à la septicémie, mars 2019

Le groupe savait que la clé de l’amélioration de la mortalité due à la septicémie était une détection et une administration plus rapides des antibiotiques et des fluides. Mais pour accélérer tout cela, l’équipe a réalisé qu’elle devrait réorganiser de nombreux processus liés à la commande et à la livraison des médicaments. Il ne sert à rien, ont-ils appris, que les médecins commandent des antibiotiques STAT si les secrétaires d’unité ne sont pas au courant de ces commandes et n’informent pas les infirmières lorsque les commandes sont remplies.

La solution devrait inclure l’orchestration d’une coordination beaucoup plus étroite entre toute une équipe de cliniciens : pharmaciens, inhalothérapeutes, techniciens de laboratoire, superviseurs infirmiers et secrétaires d’unité, sans oublier les médecins et les infirmières de chevet.

« Le délai d’administration des antibiotiques est si court que vous ne saurez pas avec certitude si votre patient est atteint de septicémie. »

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

« Et tous,  » dit le Dr. Jones, médecin-chef adjoint des services médicaux du centre médical, « devaient être conscients de l’urgence en même temps. »

Le correctif qui a évolué, Code Sepsis, a ajouté le dépistage précoce de la septicémie aux tâches de l’équipe de réponse rapide du centre. Lorsque cette équipe appelle un Code Sepsis, le centre de communication d’urgence et un personnel bien rodé entrent maintenant en action pour que des antibiotiques soient administrés dans l’heure qui suit.

Plus d’un an après le lancement du Code Sepsis, le Dr Jones lui attribue le mérite d’avoir réduit la durée de séjour des patients au sol chez qui on a diagnostiqué une septicémie. Elle pense également que l’initiative a beaucoup à voir avec la baisse du taux de mortalité par septicémie du centre médical, qui est passé de 23 % avant Code Sepsis à 12 % au cours des trois derniers mois.

Comment ça marche
Selon le Dr Jones, ajouter les tâches de Code Sepsis à l’équipe de réponse rapide déjà en place était logique. De nombreux patients que cette équipe a vus avant même le début de l’initiative sur la septicémie étaient atteints de septicémie.

Elle note que le nombre de diagnostics de septicémie semble être en hausse  » une tendance qu’elle s’attend à voir se poursuivre. Cela est dû en partie à une meilleure reconnaissance de la septicémie, mais aussi au vieillissement de la population et à un plus grand nombre de patients immunodéprimés ou porteurs de dispositifs implantés. « Cela va être, dit-elle, un problème de plus en plus courant pour nous, donc nous devons mieux le faire. »

L’équipe d’intervention rapide du centre est composée de deux infirmières dévouées, « 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours par an », explique le Dr Jones. « Nous avions déjà appris aux infirmières de chevet et intégré dans le dossier médical électronique la possibilité de calculer un score d’alerte précoce en fonction des signes vitaux. » Un score d’alerte précoce élevé déclenche un appel de l’infirmière de chevet à l’infirmière de réponse rapide. Cette infirmière vérifie alors les critères SIRS, qui peuvent alors déclencher l’appel d’un code Sepsis au centre de communication d’urgence.

Le personnel du centre envoie une page de texte au fournisseur de premier appel, qui peut être un hospitalier, un interne si le patient est dans un service d’enseignement ou un intermédiaire pour certains services chirurgicaux. La même page de texte est également envoyée aux pharmaciens, aux inhalothérapeutes, aux techniciens du laboratoire STAT «  »ce sont eux qui traitent les lactates » », dit le Dr Jones, et à l’infirmière de triage de l’USI.

L’ensemble de mesures pour le sepsis mis en place pour les patients de l’étage pour lesquels un Code Sepsis est appelé comprend des lactates et des hémocultures, le début des antibiotiques dans l’heure, et la réanimation liquidienne pour les patients ayant un lactate élevé ou une pression artérielle moyenne basse de moins de 65.

Surutilisation des antibiotiques?
L’initiative Code Sepsis a été lancée en avril 2012 dans tout l’hôpital.  » Nous avons adopté l’approche du big-bang « , explique le Dr Jones. « De cette façon, nous pouvions éduquer tous ceux qui s’occupent des patients adultes hospitalisés en même temps. »

Mais ce n’est pas parce que le centre médical pouvait utiliser son équipe de réponse rapide existante que l’initiative s’est déroulée sans problème.

Pour commencer, les cliniciens étaient préoccupés par la surconsommation d’antibiotiques. Il est clair que des codes seraient appelés pour certains patients qui ne souffraient pas de septicémie. Ne leur donnerait-on pas des antibiotiques inutilement ?

La réponse courte, dit le Dr Jones, est « oui ». Elle ajoute rapidement que les médecins doivent accepter ce risque pour être en mesure d’administrer des antibiotiques assez rapidement aux patients qui en ont besoin.

« Une remarque que nous avons dû faire est que le délai pour administrer des antibiotiques et obtenir un résultat optimal est si court que vous ne saurez pas avec certitude si votre patient a une septicémie », souligne-t-elle. Dans le même temps, « nous voulons que les gens désescaladent l’antibiothérapie s’il devient clair que les patients avaient un autre diagnostic ou si leurs données de culture reviennent et qu’ils n’ont pas de sepsis. »

Le Dr Jones souligne également que l’hôpital atteint une conformité à 100% de l’ensemble de mesures dans quelque part entre 40 et 50% des patients pour lesquels un code Sepsis est activé. « Chez le reste de ces patients, note-t-elle, il y a suffisamment d’incertitude quant à la cause des anomalies des signes vitaux pour que les gens choisissent de ne pas poursuivre le bundle. »

Des changements qui font gagner du temps
Les cliniciens ont également remis en question la composante réanimation liquidienne, « en particulier pour les patients médicaux souffrant d’insuffisance cardiaque ou rénale », note le Dr Jones. « Nous avons fait en sorte que les médecins puissent juger si la réanimation liquidienne était appropriée. »

Et parce que les médecins peuvent avoir besoin d’intuber un patient ou de poser un cathéter central une fois qu’un code Sepsis est appelé, « nous avons commencé à permettre à nos pharmaciens de faire la saisie de l’ordonnance pour les antibiotiques si le médecin était attaché et ne pouvait donner qu’une ordonnance verbale », dit-elle.

Pour gagner encore plus de temps, l’équipe a décidé de s’écarter de la recommandation de la campagne Surviving Sepsis d’utiliser des acides lactates sériques.

« Nous sommes une grande organisation et les acides lactates sériques fonctionnent sur notre ligne de chimie principale », souligne le Dr Jones. « Cela nous prendrait beaucoup de temps pour obtenir des résultats, nous avons donc décidé d’utiliser des lactates de sang total qui peuvent être effectués dans notre laboratoire STAT. »

Le centre conserve également des paquets préparés stockés dans chaque unité de soins infirmiers avec tous les tubes et autres équipements nécessaires pour exécuter un Code Sepsis. « Maintenant, il suffit de prendre un paquet », dit le Dr Jones, « et vous avez tout ce dont vous avez besoin. »

L’impact à l’échelle de l’hôpital
Le délai de livraison des antibiotiques pour les patients soupçonnés de sepsie à l’étage a chuté de plus de six heures avant le lancement du Code Sepsis à un peu plus de 40 minutes en mars dernier.

Ce succès a migré dans tout l’hôpital vers les unités de soins intensifs et les urgences, qui ont adopté certaines techniques du Code Sepsis, notamment en effectuant les lactates plus tôt et en faisant intervenir les pharmaciens plus rapidement. « Ils ont également été en mesure de réduire le délai d’administration des antibiotiques à moins d’une heure « , affirme le Dr Jones.

Pour les hôpitaux qui veulent s’attaquer au sepsis, elle souligne que le moment de l’administration des antibiotiques offre  » la plus grande possibilité d’amélioration « . L’astuce, ajoute-t-elle, est de faire ce qu’elle et son équipe ont fait quand ils ont commencé.

« Regardez chaque étape, conseille le Dr Jones, et décomposez-la en toutes ses parties constituantes. Ensuite, réfléchissez à la façon de rendre chaque partie plus rapide ou plus efficace pour obtenir les résultats dont vous avez besoin. »

Phyllis Maguire est rédactrice en chef de Today’s Hospitalist.