The Un-Scratchable Itch

Monesti näen potilaita, joita on hoidettu tuloksetta yhden tai useamman sairauden vuoksi ja jotka ovat tulossa hakemaan toista (joskus kolmatta tai neljättä!) mielipidettä. Minulla oli mielenkiintoinen tapaus potilaasta, jota oli hoidettu hyvin yleiseen kantapääkipuun (plantaarifaskiitti), mutta joka oli parantunut minimaalisesti. Hänelle oli annettu useita tyypillisesti erittäin hyviä hoitokeinoja (venyttelyä, kengänpohjan muokkausta, suun kautta otettavia lääkkeitä, injektioita, fysioterapiaa jne. Hänellä oli kipua kantapäässä ja jalkaholvissa, ja kipua esiintyi joskus aamulla tai lepojaksojen jälkeen (mikä on tyypillistä plantaarifaskiitille), mutta kipua esiintyi myös näennäisesti satunnaisina aikoina päivän mittaan. Joskus kävely tai juoksu ei aiheuttanut kipua, joskus se oli sietämätöntä. Kipu oli usein polttavaa, joskus terävää. Kun potilas oli käynyt läpi perusteellisen anamneesin, hän kertoi myös mielenkiintoisen yksityiskohdan… Hänellä oli ärsyttävä, jatkuva kutina jalkapohjassaan, ja hän oli käynyt jalkojen erikoislääkäreillä ja ihotautilääkäreillä ja häntä oli hoidettu erilaisilla voiteilla, mutta tuloksetta. Kutinaa esiintyi ilman muita dermatologisia merkkejä tai oireita, eikä mikään näyttänyt helpottavan sitä.

Monilla potilailla on hyvin selvästi tunnistettavia oireita ja pahentavia tekijöitä, joita he pystyvät selkeästi kuvaamaan ja jotka korreloivat hienosti tietyn sairauden kanssa. Joskus potilaalla on kuitenkin vaikeuksia kuvata kipunsa luonnetta ja sitä, mikä tarkalleen ottaen pahentaa kipua (tai mikä saa sen tuntumaan paremmalta). Vaikka edellä mainitulla potilaalla oli selviä oireita, ne eivät sopineet mihinkään diagnoosilaatikkoon. Näen tämän vaikeuden monta kertaa, kun ihmiset ovat tekemisissä hermoihin liittyvän patologian kanssa.

Edellä mainittu potilas tutkittiin, ja tosiaan, Tarsal-tunneliksi kutsutun alueen erityistutkimus aiheutti ampuvaa, sähkötyyppistä kipua hänen kantapäässään ja kainalossaan ja lisäsi myös ”kutinaa”. Tässä tapauksessa potilas ei kärsinyt plantaarifaskiitista, eikä kutinaan ollut dermatologista syytä, vaan hän kärsi tilasta, joka tunnetaan nimellä tarsaltunnelin oireyhtymä.

Monet ihmiset ovat kuulleet karpaalitunnelin oireyhtymästä. Tarsal tunnel syndrome (TTS) on samankaltainen ilmiö, joka esiintyy jalkaterässä. Tervatunnelilla tarkoitetaan tiettyä anatomista aluetta jalkaterän ja nilkan sisäosassa. Alueella on erityinen nivelside (nivelside laciniate), joka kiinnittyy sääriluun mediaalisesta malleoluksesta kantapäähän (calcaneus). Näin muodostuu tunneli, jonka kattona on nivelside ja lattiana luut. Kaikki jänteet, valtimot, hermot ja suonet, jotka kulkevat jalkaterän alaosaan, kulkevat tämän tunnelin läpi. Tämän alueen läpi kulkeva päähermo tunnetaan nimellä säärihermo, joka lopulta haarautuu hermottamaan jalkaterän alaosaa. Eri syistä säärihermo voi joutua puristuksiin, mikä aiheuttaa kipua jalkapohjassa. Tämä kipu voi esiintyä hyvin eri tavoin eri potilailla, mutta tavallisimmin se aiheuttaa polttavaa tai sähköistä kipua. Usein siihen voi liittyä myös tunnottomuutta, pistelyä tai vaikeasti kuvattavia tuntemuksia, joita kutsumme parestesioiksi. Tässä nimenomaisessa tapauksessa potilaan kipu ja ”kutina”-tunne johtuivat molemmat tervatunnelin oireyhtymästä.

TTS voi olla poissulkeva diagnoosi, jossa kaikki muu suljetaan pois kivun syyksi. Tervatunneli on tutkittava tarkoin, mukaan lukien alueen tutkiminen ja kantapäähän, jalkaholviin tai varpaisiin säteilevän kivun tai parestesioiden etsiminen (ns. Tinelin merkki) tai (harvemmin) Valleixin merkki, joka on jalkaa ylöspäin säteilevä kipu. Fyysinen tutkimus ja röntgenkuvat osoittavat usein jalkaterän ja nilkan asennon, joka voi lisätä hermoon kohdistuvaa painetta (usein potilaalla on litteä jalkaterä ja liiallinen pronaatio, joka pitää nivelsiteen kireänä, mikä lisää hermoon kohdistuvaa painetta). Magneettikuvaus voi olla hyödyllinen, jos hermoon kohdistuu jokin rakenne, kuten ganglionikysta, apulihaksen vatsa tai läheisten jänteiden tulehdus. Monesti magneettikuvaus ei ole yksiselitteinen, ja potilas lähetetään neurologiseen tutkimukseen, jota kutsutaan NCV/EMG:ksi, hermopatologian arvioimiseksi. Tämä on usein tärkeä testi, sillä sen avulla määritetään myös, onko hermopatologiaa jostain muualta alaraajasta. Joskus selästä peräisin olevan hermon puristuminen voi johtaa samanlaiseen jalkakipuun ja outoihin tuntemuksiin.

Tilan hoito voi myös vaihdella etiologian perusteella. Jos kyseessä on pelkkä asento-ongelma, oikeanlaiset kenkävarusteet ja räätälöidyt ortoosit sekä alueeseen kohdistuvan puristuksen välttäminen yksinkertaisesti auttavat. Monesti tarvitaan paikallista tai suun kautta otettavaa tulehduskipulääkitystä. Lääkäri voi joutua käyttämään myös steroidipistoksia. Jos tervatunnelissa on massa, se on yleensä poistettava kirurgisesti, jotta helpotusta saadaan. Joskus tarvitaan nivelsiteen ja hermoa ympäröivien ahtaumien kirurginen vapauttaminen.

Jos sinulla on siis kipua tai outoja tuntemuksia ja sinua hoidetaan jalkavaivojen vuoksi huonolla menestyksellä, varmista, että kysyt tarsaltunnelin oireyhtymästä.