¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes?: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Management of cytology of mild dysplasia in young women. A propos of a case

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Gynekologinen onkologi
2 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) johtokunnan jäsen
3 International Papilloma Virus Society (IPVS) johtokunnan jäsen.
4 Kansainvälisen kohdunkaulapatologian ja kolposkopian liiton (IFCPC) koulutuskomitean jäsen

TOIMINTA

Kohdunkaulan dysplasian diagnostiikka ja hoito ovat kehittyneet merkittävästi viime vuosina. Tämä kehitys johtuu ihmisen papilloomaviruksen (HPV) aiheuttaman infektion luonnollisen historian paremmasta ymmärtämisestä sekä kohdunkaulan syöpää edeltävien leesioiden pahanlaatuisen potentiaalin paremmasta ymmärtämisestä. Myös kohdunkaulan dysplasian hoito on kehittynyt, eikä konservatiivisia hoitovaihtoehtoja suosita erityisesti nuorilla naisilla joidenkin hoitojen mahdollisten obstetristen vaikutusten vuoksi.

Tässä lehden numerossa esittelemme tapauksen, jossa keskustelemme kohdunkaulan syövän esiastemuutosten diagnostiikkaa ja hoitoa koskevista uusista suosituksista.

TAPAUKSEN TIEDOT

Nainen, 23-vuotias, G: 0, P: 1001, yksi seksikumppani. Oireeton, arvioi gynekologi kohdunkaulan syövän seulontaa varten. Hän viittaa kellertävään emätinvuotoon, ei pahaa hajua. Pel vic -arvioinnissa emätinvuotoa on jonkin verran, kohdunkaula näyttää normaalilta, ja siinä on jonkin verran ektropiumia. Ensimmäisellä käyntikerralla potilaalle tehtiin kolposkooppinen arviointi, ja lääkäri raportoi todennäköisestä lievästä dysplasiasta. Papa-näyte otetaan ja myöhemmin todetaan dyskaryoosi ja lievä dysplasia. Potilas päätti käydä toisella gynekologilla toisen lausunnon saamiseksi. Uusi lääkäri toistaa kolposkooppisen arvioinnin ja ilmoittaa todennäköisen keskivaikean dysplasian. Koepalaa ei oteta, ja potilas hoidetaan LEEP-konisaatiolla. LEEP-kartion patologisessa raportissa kerrotaan kroonisesta kohdunkaulan tulehduksesta, mutta dysplasiasta ei ole tietoa.

¿Mitä mieltä olet kollega?

1. Potilaat tarvitsivat HPV-testin ennen kuin suositellaan LEEP-kartiota.

2. LEEP-kartiota tarvittiin sen selvittämiseksi, oliko kyseessä korkea-asteinen leesio.

3. LEEP-kartiota ei tarvittu.

KESKUSTELU

Potilaat ovat hyvin nuoria nulliparisia naisia. Maailman terveysjärjestön (WHO) ohjeissa(1) suositellaan kohdunkaulan syövän seulontaa 30-vuotiaille ja sitä vanhemmille naisille; mutta asiantuntijat myöntävät myös, että joillakin alueilla tai joissakin maissa seulonta voitaisiin aloittaa aikaisemmin, mutta sitä ei suositella aloitettavaksi ennen 25 vuoden ikää. American Society of Clinical Oncologyn (ASCO)(2) ohjeissa ei suositella seulontaa ennen 25 vuoden ikää edes alueilla, joilla on huomattavat resurssit.

Yhdysvaltojen(3) nykyisissä suosituksissa katsotaan, että seulonta aloitetaan 21-vuotiaana pelkällä papa-analyysillä, sillä Yhdysvallat on yksi harvoista maista maailmassa, jossa seulonta aloitetaan näin varhaisessa iässä. Tälle potilaalle tehtiin kolposkooppinen arviointi heti ensimmäisellä käyntikerralla, ja on tärkeää korostaa, että yksikään kansainvälisistä kolposkooppijärjestöistä ei suosittele kolposkoopin käyttämistä seulontatutkimuksena; se tulisi tehdä vain, jos siihen on indikaatio, kuten poikkeava seulonta.

Tämän potilaan ensimmäisessä kolposkooppisessa arvioinnissa raportoitiin matala-asteinen leesio, mikä ei ole harvinaista tässä iässä, koska HPV-infektio on hyvin yleinen, eikä hoitoa tarvita. Huomioni kiinnittyi siihen, että Pap-kokeen raportissa mainittiin koilosytoottisen atypian esiintyminen, kun otetaan huomioon, että monissa raporteissa mainitaan, että sytologisessa arvioinnissa todetun koilosytoosin ja viruksen todellisen esiintymisen välillä on huono korrelaatio. Ainoa hyväksytty menetelmä HPV:n esiintymisen määrittämiseksi on validoitujen molekyylitestien käyttö. Vastaus edellä esitettyyn ensimmäiseen kysymykseen on, että tälle potilaalle ei suositella HPV-testin tekemistä, koska kyseisen viruksen aiheuttama infektio on hyvin yleinen tuossa iässä, eikä testin tulos auta potilaan hoidossa. Yhdysvalloissa nykyisiin suosituksiin kuuluu, että HPV-testi tehdään 30-vuotiaana alkaen ja rinnakkaistestauksena papa-kokeen kanssa.

Tämän potilaan diagnostisista menettelyistä voidaan todeta, että hänen papa-kokeessaan todettiin lievä dysplasia. Tässä tapauksessa kolposkopiaa ei suositella, koska hän on hyvin nuori ja lievä dysplasia on melko yleistä tuossa iässä. Kuvassa 1 esitetään ASCCP:n suosittelema algoritmi; siinä näkyy, että 21-24-vuotiaille naisille suositellaan, että jos HPV-testiä ei ole saatavilla, papa-koe toistetaan vuoden kuluttua. Vaikka meillä olisikin HPV-testi, sen tulos ei muuta merkittävästi hoitoa, sillä jos HPV-testi on positiivinen, suositus on, että papa-koe toistetaan vuoden kuluttua. Ainoa ero on silloin, kun HPV-tulos on negatiivinen; siinä tapauksessa suositus on palata rutiiniseulontaan.

Viimeiseksi muutama kommentti hoidosta ja hoidosta tässä tapauksessa. Potilaalla ei ollut mitään indikaatiota LEEP-kartioon, hänellä ei ollut edes biopsiaa, jossa ilmoitettiin korkea-asteisesta taudista. Olettaen, että potilaalla olisi ollut CIN3-biopsia, suositeltu hoito on ablaatio kylmähoidolla tai lämpökoagulaatiolla. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on useita raportteja, joissa kuvataan ennenaikaisen synnytyksen tai kalvojen ennenaikaisen puhkeamisen riskin lisääntymistä naisilla, joille on tehty LEEP. Chevreaun äskettäisessä julkaisussa(5) arvioitiin synnytystuloksia LEEP-kartioleikkauksen jälkeen, ja kirjoittajat päättelivät, että ennenaikaisten haittatapahtumien ja ennenaikaisen synnytyksen riski kasvaa LEEP-kartioleikkauksen jälkeen, erityisesti jos hoito tehdään alle 25-vuotiaille naisille.

JOHDANTO

Kohdunkaulan dysplasian diagnostinen ja terapeuttinen hoito on kehittynyt merkittävästi viime vuosina. Tämä kehitys on johtunut siitä, että ihmisen papilloomaviruksen (HPV) infektion luonnollista kulkua on alettu ymmärtää paremmin ja että kohdunkaulan leesioiden premalignia ja pahanlaatuista potentiaalia on alettu ymmärtää paremmin. Kohdunkaulan dysplasian hoito on myös kehittynyt, ja suuntaus on kohti konservatiivisempia hoitomuotoja erityisesti nuorilla naisilla, koska joillakin hoidoilla voi olla synnytykseen liittyviä vaikutuksia.

Tässä numerossa esittelemme tapauksen, joka havainnollistaa joitakin nykyisiä suosituksia kohdunkaulan vaurioiden hoidosta nuorilla naisilla.

KLIININEN TAPAUS

23-vuotias nainen, G: 0, P: 1001, seksikumppaneiden määrä: 1. Hän on oireeton ja hakeutuu gynekologille kohdunkaulan syövän seulontaan. Hän kertoo, että hänellä on niukkaa, kellertävänvalkoista emätinvuotoa, jossa ei ole pahaa hajua. Gynekologisessa tutkimuksessa todettiin niukkaa kellertävänvalkoista vuotoa, ja kohdunkaulassa oli lievä ektropium. Kolposkopia tehtiin samalla vastaanotolla, ja lääkäri ilmoitti löydöksistä, jotka sopivat todennäköiseen lievään dysplasiaan. Papa-näytteen tulos oli ”coilocytotic dysplasia ja lievä dysplasia”. Potilas meni toisen gynekologin vastaanotolle toista mielipidettä varten; kolposkopia toistettiin, ja uusi raportti osoitti kohtalaista dysplasiaa. Koepalaa ei otettu, ja hän siirtyi suoraan LEEP-kartioon. Leikkausraportissa raportoitiin krooninen kohdunkaulan tulehdus; minkään asteista dysplasiaa ei raportoitu.

Mitä mieltä olet, rakas lukija?

1. Maailman terveysjärjestön (WHO) suositusten(1) mukaan kohdunkaulan syövän seulontaa suositellaan 30 vuoden iästä alkaen. Vaikka asiantuntijat myös myöntävät, että joissakin maissa tai joillakin alueilla seulonnan aloitusikää voitaisiin laskea, alle 25-vuotiaiden naisten seulontaa ei suositella. American Society of Clinical Oncologyn (ASCO) vuonna 2016 julkaisemissa ohjeissa(2) ei suositella alle 25-vuotiaiden naisten seulontaa edes resurssirikkailla alueilla.

Yhdysvalloissa(3) nykyisissä suosituksissa seulonta aloitetaan 21-vuotiaasta lähtien ja käytetään ainoastaan papa-koepaloja, joten Yhdysvallat on yksi niistä harvoista maista maailmassa, joissa seulonta aloitetaan edelleen tässä iässä. Potilaalle tehtiin kolposkopiatutkimus ensimmäisellä käynnillä, ja on tärkeää korostaa, että mikään kansainvälinen kolposkopiajärjestö ei suosittele kolposkopian käyttöä seulontamenetelmänä, ja kolposkopia olisi tehtävä vain silloin, kun siihen on indikaatio, kuten positiivinen seulontatutkimus.

Tämän potilaan alkuperäisessä kolposkopia-arviossa ilmoitettiin epäillystä matala-asteisesta leesiosta, mikä ei olisi epätavallista näin nuorella naisella, jossa HPV-infektio on hyvin yleinen, eikä se vaadi hoitoa. Huomionarvoista on se, että Papanicolaoun raportissa todetaan coilocytotic atypia, kun otetaan huomioon, että on jo laajalti raportoitu, että tällaisen diagnoosin ja viruksen todellisen esiintymisen välillä ei ole riittävää korrelaatiota. Ainoa tapa määrittää HPV:n esiintyminen on käyttää validoituja molekyylitestejä. Tämä johtaa meidät kommentoimaan edellä esitettyyn kysymykseen annettua ensimmäistä vastausta: HPV-testi ei ollut aiheellinen tälle potilaalle, koska hän on hyvin nuori ja HPV-infektio on erittäin yleinen eikä auta diagnostisessa hoidossa. Yhdysvalloissa suosituksiin kuuluu HPV-testaus rinnakkaistestauksena (yhdessä Pap-testin kanssa) 30 vuoden iästä alkaen.

Kuvaamani potilaan diagnostisesta hoidosta voidaan todeta, että Pap-testissä todettiin lievä dysplasia. Tässä tapauksessa kolposkopia ei ole aiheellinen, koska hän on hyvin nuori potilas, ja lievä dysplasia on erittäin yleistä tässä iässä. Kuvassa 1 esitetään ASCCP:n suosittelema algoritmi. Tapauksissa, joissa HPV-testiä ei ole saatavilla, kuten käsiteltävänä olevassa tapauksessa, suositus on, että papa-koe toistetaan 12 kuukauden kuluttua. Vaikka HPV-testi olisi saatavilla, diagnostinen hoito ei muutu merkittävästi, sillä positiivinen HPV-tulos johtaa uusintatutkimukseen 12 kuukauden kuluttua, samoin kuin ilman testiä. Ainoa ero on, että jos HPV-tulos on negatiivinen, potilas palaa rutiiniseulontaan.

Viimeiseksi muutama sana tämän ongelmatapauksen hoidosta. Potilaalla ei ollut indikaatiota kartiomalliseen LEEP:iin. Hänestä ei edes otettu koepalaa, joka kuvaisi korkea-asteista leesiota. Jos oletetaan, että potilaalla olisi ollut CIN3-leesio biopsiassa, suositeltavin hoito on ablaatio kylmähoidolla tai lämpökoagulaatiolla. Yhä useammat raportit osoittavat, että ennenaikaisen synnytyksen tai kalvojen ennenaikaisen puhkeamisen riski on suurentunut naisilla, joille on tehty LEEP. Chevreaun ja muiden hiljattain julkaisemassa raportissa(5) arvioidaan niiden potilaiden synnytyshistoriaa, joille on tehty konisaatio LEEP:llä, ja todetaan, että jos toimenpide tehdään ennen 25 vuoden ikää, se lisää ennenaikaisten haittatapahtumien, kuten ennenaikaisen synnytyksen, riskiä.

REFERENSSI5

1. WHO:n ohjeet syöpää edeltävien vaurioiden seulonnasta ja hoidosta kohdunkaulan syövän ehkäisemiseksi. Maailman terveysjärjestö; Geneve, Sveitsi; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Kohdunkaulan syövän sekundaarinen ehkäisy: ASCO:n resurssistratifioitu kliinisen käytännön ohje. Journal of Global Oncology. Oct 12 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society.; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ja American Society for Clinical Pathol gy seulontaohjeet kohdunkaulan syövän ehkäisyä ja varhaista toteamista varten. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, for the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Disease. April 2017;21(2):97101.