Kirurgisia vinkkejä jäätyneen vatsan hoitoon: | Grain of sound

Keskustelu

Kirurginen haavadehisaatio on kuvattu jo useiden vuosien ajan, ja se on edelleen vakava postoperatiivinen komplikaatio, joka aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Viime aikoina luonnehdittu termillä ”tahaton akuutti postoperatiivinen avoin vatsan seinämä”, se tarkoittaa akuuttia mekaanista epäonnistumista haavan paranemisessa .

Monien riskitekijöiden joukossa haavan kontaminaatio on tärkein yksittäinen vatsaontelon haavan hajoamiseen johtava tekijä , jonka riskipistemäärä on 1,9, kuten van Ramshorst ym. ovat osoittaneet . Potilaallamme, joka oli lihava ja suhteellisen aliravittu kahden peräkkäisen laparotomian jälkeen, oli kohonnut riski dehistenssin kehittymiselle paikallisen vatsakalvotulehduksen ja leikkausalueen infektioiden vuoksi.

Kehitykseen johtaneista syistä huolimatta ja kun terapeuttinen tavoite on saavutettu, mahdollisimman varhainen vatsan seinämän sulkeminen on tavoite. Korkea sairastavuus (34-44 %), pitkittynyt sairaalassaoloaika ja lisääntyneet kustannukset korostavat asianmukaisen hoidon tarvetta. Optimaalisesta strategiasta käydään edelleen keskustelua, koska satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista ei ole tietoja. Hoitopäätökseen vaikuttavia tärkeitä tekijöitä ovat a) haavakontaminaation esiintyminen, b) vatsan sisäelinten kiinnittyminen anterolateraaliseen vatsaseinämään ja c) enteroatmosfäärisen fistelin esiintyminen. POAW voidaan vastaavasti luokitella seuraavasti: (1) POAW ilman kiinnitystä (1A: puhdas, 1B: kontaminoitunut ja 1C: suolistovuoto), (2) POAW, jossa on kehittymässä oleva kiinnitys (2A: puhdas, 2B: kontaminoitunut ja 2C: suolistovuoto), (3) POAW, jossa on kehittymässä oleva kiinnitys (jäädytetty vatsa) (3A: puhdas jäädytetty vatsa, 3B: kontaminoitunut jäädytetty vatsa) ja (4) POAW, jossa on vakiintunut kiinteä jäädytetty vatsa ja suoliston sisäpuolinen fisteli .

Potilaamme esiteltiin meille kehittyneen kiinnittymisen ja kontaminoituneen kuivuneen haavan kanssa (luokka 2B). Nämä tapaukset hoidetaan parhaiten avoimena vatsaontelona, jotta voidaan ehkäistä vatsaontelon lokero-oireyhtymä ja hallita paikallista tulehdusta lyhyellä aikavälillä, jolloin jäätyneen vatsan esiintyvyys vähenee ja suunnitellun tyrän hoidon tarve vähenee pitkällä aikavälillä .

Paikallisten haavaolosuhteiden parantaminen mahdollistaa lihasfaskiaalisten kerrostumien lopullisen sulkemisen yrittämisen, mutta hyvin rajallisessa ajassa, 2-3 viikossa, mieluiten saman sairaalajakson aikana . Odottavan hoidon pidentäminen (>3 viikkoa) riittämättömän paranemisen vuoksi johtaa ”jäätyneen vatsan” syntymiseen, jolloin suunniteltu viiltotyräleikkaus on ainoa realistinen hoitovaihtoehto.

Valintamme VAC-sulkeminen paransi paikallisia haavaolosuhteita ja potilaan yleistilaa, mutta pidensi odotusajan 12 viikkoon POAW:n tunnistamisesta, mikä johti luokan 3 A POAW:n syntyyn, johon liittyi lisääntynyt suoliston kiinnittyminen ja domeenin menettäminen, joka johtui siitä, että faskiaalinen lateralisoituminen jatkui edelleen, minkä vuoksi jännitteettömän korjauksen tekemisestä tuli vaikeampaa .

Toistuvat ohutsuolen tukkeutumisjaksot johtivat siihen, että operatiivinen toimenpiteemme toteutettiin suunniteltua aikaisemmin, koska ”obliteratiivinen peritoniitti” ”jäätyneen vatsan” tapauksissa kestää vähintään 4 kuukautta, ennen kuin se rauhoittuu ja mahdollistaa turvallisen laparotomian ja adhesiolyysin .

Päätavoitteena ”jäätyneen vatsan” kirurgisessa hoidossa on lähestyä vatsaonteloa sivusuunnassa sijaitsevien viiltojen kautta, poispäin granuloivasta kudoksesta, jotta vältetään suolitrauma ja kirurgisen kentän kontaminaatio, mikä vaarantaa verkon käytön . Lisäksi monimutkaisemmissa enteroatmosfääristen fistelien tapauksissa, joissa suolen resektio on käytännöllisesti katsoen väistämätön, resektion laajuus olisi pidettävä mahdollisimman pienenä lyhyen suolen oireyhtymän välttämiseksi .

Demetriades kertoi, että vatsaonteloa lähestytään pitkien pystysuuntaisten viiltojen kautta, jotka on sijoitettu 8-10 senttimetriä sivusuunnassa avoinna olevaan vatsaontelon haavaan nähden, ja että kiinnittyneet suolen lenkit voidaan mobilisoida suorassa näkymässä sivusuunnassa puolisuuntain keskiviivaa vasten. Vika peitettiin kiteisellä polypropeenista ja suuritiheyksisestä polyeteenistä valmistetulla Marlex-verkolla, ja iho ja ihonalainen kudos suljettiin verkon päälle.

Sriussadaporn ym. kuvailivat vatsaonteloon pääsyä viillolla arpiin granuloivan kudoksen ympärille. Asianomaisen suolistosilmukan ja enteroenterisen anastomoosin poistamisen jälkeen vatsan vika suljettiin absorboituvalla steriilillä verkolla, joka koostui glykolihapon homopolymeeristä valmistetuista värjäämättömistä filamenteista. Materiaali, joka on inertti, ei-kollageeninen ja ei-antigeeninen, peitettiin sen jälkeen molemminpuolisilla kaksoispistimellisillä vatsaontelon etupuolen iholäpillä.

Marinis ym. raportoivat kokemuksestaan useista ”jäätyneen vatsan” tapauksista, joissa oli enterokutaaninen fisteli, ja ehdottivat suhteellisen varhaista toimenpidettä, joka perustuisi sivusuunnassa tapahtuvaan kirurgiseen lähestymistapaan, joka toteutettaisiin POAW:n ympärysmitan kautta. Fistelin poistamiseksi tehtiin siihen liittyvän suolistosilmukan enterektomia ja vatsaontelon vika suljettiin imeytyvällä verkolla. Leikkaushaava jätettiin joko avoimeksi granuloitumaan tai siihen käytettiin VAC-laitetta.

”Coliseum”-tekniikka on innovatiivinen vaihtoehto vatsaontelon tähystykselle tapauksissa, joissa vatsakalvokarsinomatoosista johtuva ”pahanlaatuinen” jäätynyt vatsa on jäässä. Nostamalla leikkaushaavan reunat ylöspäin ja ripustamalla ne vetämällä ne kierteillä vatsan yläpuolelle vaakasuoraan sijoitetusta kehikosta, luodaan suuri tila, joka on jatkuva vatsaontelon kanssa (vatsakalvon laajennus), mikä optimoi vatsaontelon sisäisten elinten altistumisen hypertermiselle vatsaontelonsisäiselle solunsalpaajahoidolle .

Potilaallamme tämä manööveri helpotti lähestymistapaa vatsakalvoonteloon, ei kuitenkaan suoraan vatsan sisäisen kudosalueen (POAW:n) kautta, vaan pikemminkin sivusuunnassa sijoitetuilla viilloilla, poispäin jyvästyspinnalta. Lisäksi jatkuva veto vatsaontelon viillon reunoilla kohotti vatsan seinämän kerroksia ja helpotti niiden tarkkaa leikkelyä ja esti myös lihasten hermotuksen ja verenkierron operatiivisen loukkaantumisen, mikä on ratkaiseva vaihe ”komponenttien erottelutekniikan” myöhemmän mahdollisen soveltamisen kannalta .

Suspensiolangat mahdollistavat laajan peritoneaaliontelon paljastumisen ja eristävät samalla vatsan seinämän ja sisällön osan (suolen silmukat), jotka ovat osallisina ”jäätyneeseen vatsaan”. Lisäksi tällainen leveä vatsan seinämän osien dissektio helpotti verkon asettamista suolen resektion ja anastomoosin jälkeen.