Mandibulaarisen koronoidiproteesin hypertrofia ja kondyylien rakenteelliset muutokset, jotka liittyvät rajoittuneeseen suun avautumiseen: tapausselostus

Mandibulaarisen koronoidiproteesin hypertrofia ja kondyylien rakenteelliset muutokset, jotka liittyvät rajoittuneeseen suun avautumiseen:

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Discipline of Occlusion, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasilia

ABSTRACT

Tässä artikkelissa kerrotaan erään potilaan tapauksesta, jossa esiintyi rajoittunutta poskiontelon avautumista, vaikkakin ilman ilmeisiä oireita. Potilas oli osittain hampaaton, ja jäljellä olevien hampaiden eksodontia oli indikoitu. Potilaalle tehtiin kliininen tutkimus ja kliininen haastattelu sekä panoraamaröntgenkuva, temporomandibulaaristen nivelten (TMJ) transkraniaalinen röntgenkuva ja myöhemmin tietokonetomografia (CT), mikä korostaa täydentävien tutkimusten merkitystä diagnoosivaiheessa. Tietokonetomografian analyysi vahvisti leuan kondylaari- ja korinoidiproteesien rakenteelliset muutokset, mikä selittää rajoitetun bukkaalisen aukon. Jäljelle jääneet hampaat poistettiin ja valmistettiin täydelliset ylä- ja alaproteesit, jotka palauttivat okklusaalisen suhteen ja potilaan stomatognataaliset toiminnot. Koronoidiproteesin kirurgisesta hoidosta luovuttiin.

Avainsanat: koronoidaaliproteesin hypertrofia, suun avautumisen rajoittuminen, tietokonetomografia.

RESUMO

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e comodontia indicada para os dentes remanescentes. Kliininen tutkimus, anamneesi ja pyyntö tehdä panoraama- ja transkraniaaliset röntgenkuvat temporomandibulaarinivelistä ja myöhemmin tietokonetomografia korostavat täydentävien tutkimusten merkitystä diagnoosivaiheessa. Tietokonetomografia vahvisti alaleuan kondylaaristen ja koronoidaalisten ulokkeiden rakenteelliset muutokset, jotka oikeuttivat pienentyneen suuaukon. Jäljelle jääneet hampaat poistettiin ja tehtiin ylä- ja alapään kokoproteesit, jotka palauttivat okklusaalisen suhteen ja potilaan stomatognataaliset toiminnot, eikä koronaproteesin kirurgista hoitoa valittu.

JOHDANTO

Alaleuan rajoittunut liikkuvuus näyttää olevan helposti havaittava oire kliinisessä tutkimuksessa. Tämän tapahtuman liittäminen tiettyyn syyhyn voi kuitenkin olla hieman monimutkaisempi tehtävä.

Normaalin maksimaalisen avautumisen mittojen, leukahampaiden ja alaleuan hampaiden inkisaalista inkisaaliin, katsotaan vaihtelevan 40 ja 60 mm:n välillä (1), ja lateraalisuuden ja protruusion mittojen tulisi olla noin 9 mm (2). Kun mitat ovat selvästi keskiarvojen yläpuolella, se voi liittyä lihas- ja nivelensisäisiin ongelmiin sekä ankyloosiin, kasvaimiin, tulehduksiin, rakenteellisiin muutoksiin ja muihin tekijöihin. Lisäksi ne vaihtelevat tutkijoiden välillä (3,4).

Etiologisten tekijöiden moninaisuuden vuoksi on tarpeen suorittaa täydentävien tutkimusten lisäksi kliininen tutkimus ja huolellinen kliininen haastattelu. Koronoidiproteesin laajentuminen on rakenteellinen muutos, jossa suurentunut koronoidiproteesi iskeytyy poskihammaskaarta vasten mandibulaariliikkeiden aikana (5,6). Tämä on yksi niistä olosuhteista, joissa kliiniset ominaisuudet, kuten rajoittunut avautuminen, voidaan todentaa. Leuan siirtyminen kyseiselle puolelle on yleensä oireeton tila (7,8).

Etiologiaa ei ole täysin selitetty (9); se voi liittyä osteokondroomaan, eksostoosiin, osteoomaan, hypertrofiaan, hyperplasiaan ja kehitysmuutoksiin (7). Tähän tilaan ehdotettu hoito on koronoideaprosessin resektio (koronoideektomia) (5,10,11) ja biopsia eristetyn materiaalin histopatologisen luonteen määrittämiseksi.

Tässä artikkelissa kerrotaan tapauksesta, jossa koronoidiprosessi oli hypertrofioitunut, alaleuan kondyylin rakenteelliset muutokset olivat muuttuneet ja bukkaalinen aukko oli rajoittunut. Potilaalle tehtiin fysioterapiaa ja suun kuntoutusta kokoproteeseilla.

Tapauskertomus

55-vuotias mies saapui hammashoitoon valittaen vaikeuksia suun avaamisessa. Alaleuan kaaren kliininen tutkimus osoitti mikrognatiaa ja puuttuvia hampaita. Leukakaaressa oikealla puolella puuttui hammas, jäännösjuuria (ensimmäinen molaari) ja joitakin jäljellä olevia hampaita (ensimmäinen premolaari, toinen premolaari ja toinen molaari) ja vasemmalla puolella toinen molaari, joilla kaikilla oli indikaatio poistoon (kuva 1).

Epäsuotuisasta suun tilasta huolimatta hänellä ei ollut merkittäviä oireita purentalihaksissa, jotka selittäisivät pienentyneen avautumisen (32 mm, reunasta reunaan). Mitta ei muuttunut edes väkisin tehdyllä digitaalisella manipulaatiolla.

Sen vuoksi pyydettiin täydentäviä tutkimuksia, kuten panoraamaröntgenkuva, temporomandibulaarisen nivelen (TMJ) transkraniaalinen röntgenkuva ja tietokonetomografia.

Panoraamakuvassa ja TMJ:n transkraniaalisessa röntgenkuvassa todettiin rakenteellisten muutosten esiintyminen kondyyleissä, ja kuva sopi nivelrikkoon. Tietokonetomografian analyysin avulla voidaan analysoida koronoidiproteesin suhdetta poskionteloproteesiin sekä suljetussa että avoimessa suuasennossa. Tietokonetomografiakuvien perusteella havaittiin, että suun ollessa suljettuna potilaan oikean (10,56 mm) ja vasemman (9,49 mm) puolen koronoidiproteesien ja poskionteloproteesien väliset etäisyydet olivat käytännössä samat. Kun verrattiin potilaan oikean (kuva 2) ja vasemman (kuva 3) puolen kuvia, kun suu oli auki, todettiin, että vasemmalla puolella koronoidiproteesi pysyi 7,73 mm:n etäisyydellä poskionteloproteesista, kun taas oikealla puolella koronoidiproteesi oli läheisessä kosketuksessa, 3,42 mm:n etäisyydellä. Sama suhde vahvistettiin spiraalisen tietokonetomografian avulla.

Potilaalle annettiin selityksiä ja neuvontaa hänen ongelmastaan ja hoitoehdotuksia. Aluksi aloitettiin purentalihasten kunnon parantamiseksi fysioterapia (venyttely- ja vastuskestävyysharjoitteet kivuttomissa rajoissa). Potilaan jäljellä olevien hampaiden säilyttäminen ei ollut mahdollista heikentyneen luun tuen vuoksi, joten ehdotettiin näiden hampaiden poistamista ja sen jälkeistä suun kuntoutusta kokoproteeseilla. Potilas kieltäytyi kirurgisesta toimenpiteestä koronoidiproteesin hypertrofian korjaamiseksi, koska hänellä oli kardiopatia, valtimoverenpainetauti, nivelreuma, hengitysvaikeuksia ja hän oli huumeriippuvainen.

Hoitojen jälkeen potilas osoitti merkkien ja oireiden paranemista (kuva 4) ja ilmaisi tyytyväisyytensä hoitoon, joka oli parantanut sekä estetiikkaa että pureskelua.

KESKUSTELU

Normaalitilanteessa leukaa voidaan liikuttaa kaikkiin suuntiin siten, että lateraalisuuden keskiarvo on 10 millimetriä, protruusion keskiarvo 9 millimetriä ja avautumisen keskiarvo 4060 millimetriä. Voidaan olettaa, että kyseessä on jokin ongelma, kun liikkeiden mittaukset jäävät alle näiden normaalien keskiarvojen.

Rajoitetuksi katsotun bukkaalisen avautumisen arvot vaihtelevat tutkijoiden välillä: alle 40 mm:stä (4) noin 37 mm:iin (3).

Potilaalla oli tässä tapauksessa noin 32 mm:n bukkaalinen aukko (reunasta reunaan mitattuna). Koska tämä mittaus pysyi muuttumattomana, vaikka mandibulaarikaarta manipuloitiin hallitusti alaspäin, epäiltiin jonkinlaista rakenteellista yhteensopimattomuutta TMS:n luun pintakomponenteissa. sen vuoksi suoritettiin ilmoitetut täydentävät tutkimukset aloittaen vähiten monimutkaisesta (panoraamaröntgenkuvaus), jota seurasi täsmällisin (tietokonetomografia), hetken tarpeiden mukaan, vaurioituneen alueen visualisoimiseksi.

Sekä avoimessa että suljetussa suuasennossa saatujen kuvien analyysi mahdollisti koronoideaaliprosessien ja jygomaattisten prosessien välisen suhteen vertailun ja niiden välisen etäisyyden kvantifioinnin, mikä osoitti, että prosessien läheisyys potilaan oikealla puolella toimi mekaanisena esteenä alaleuan vapaalle liikkeelle.

Diagnoosin muotoilun jälkeen tilanne selitettiin potilaalle, mikä loi osallistumisen elementin, joka johtui pääasiassa siitä, että asianmukainen hoitomenetelmä tällaiseen kondylaariproteesin hypertrofiaan olisi periaatteessa korjaava kirurgia. Edellä esitetyn perusteella potilas valitsi ammattilaisten kanssa yhteisymmärryksessä hoitovaihtoehdon, joka oli suun terveydentilan palauttaminen, vaikkakin ilman kirurgista toimenpidettä koronaariseen prosessiin, ottaen huomioon systeemiset ongelmat ja potilaan ikä.

Alaleuan liikkeiden rajoittuminen on oire, joka esiintyy useissa sairauksissa, mikä vaikeuttaa tarkan diagnoosin laatimista. Täydentävien tutkimusten käyttöä epäilyttävän kliinisen tilan selvittämiseksi olisi pidettävä tärkeänä.

Silloinkin, kun diagnoosi on yksiselitteinen, ei aina ole mahdollista tehdä tunnustettua terapeuttista toimenpidettä, vaan tarvitaan konservatiivisempaa lähestymistapaa edellyttäen, että tämä selitetään potilaalle asianmukaisesti.

1. Rieder CE. Maksimaalinen alaleuan avautuminen potilailla, joilla on ja joilla ei ole ollut TMJ-häiriöitä. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximaaliset alaleuan liikkeet nuorilla miehillä ja naisilla.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Temporomandibulaaristen nivelvaivojen arviointi kliinikon arvioiden avulla. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. Kliininen tutkimus niveläänistä koehenkilöillä, joilla on restauroitu okkluusio. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoskooppisesti avustettu yksipuolisen koronoidiproteesin hyperplasian poisto. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Koronoidiprosessien bilateraalinen hyperplasia. Kliininen raportti J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Bilateraalinen koronoidiprosessin laajentuma: tapausraportti. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Elongated mandibular coronoid process as a cause of mandibular hypomobility. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Koronoidiprosessin hyperplasia: CT-tutkimukset. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteochondroma of the coronoid process of the mandibula. Raportti tapauksesta, jossa histologiset todisteet neoplasiasta. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.