CritCases 3 – GSW to the Chest

Tapaus:

Olet päivystävä kuljetuslääkäri. 50-vuotiaan miehen, jolla on ollut masennusta, väitetään ampuneen itseään rintaan kiväärillä. Sivullinen soitti hätänumeroon. Paikalliset ensihoitajat ovat matkalla, ja ilmakuljetusryhmä aktivoidaan suunnitelmana on tavata lähimmässä sairaalassa, Janus Generalissa, joka on 90 minuutin maanpäällisen matkan päässä lähimmästä korkea-asteen hoitokeskuksesta. Otat yhteyttä maaseudun sairaalaan saadaksesi tilannekatsauksen, mutta he voivat kertoa vain, että hänen GCS-arvonsa on 14 ja että hänellä on GSW keskusrintakehään.

Mitä resursseja käyttäisit valmistellaksesi tätä rintakehään kohdistuvaa GSW-potilasta?

Harkitse sekä kuljetusryhmäsi että maaseudun sairaalan resursseja. Kuljetusryhmällä on tässä tapauksessa käytettävissä 2 yksikköä punasoluja, mutta tämä potilas vaatii hyvin todennäköisesti massiivista verensiirtoprotokollaa sekä operatiivista toimenpidettä. Ihannetapauksessa ilmoittaisit lähettävälle sairaalalle, että se pyytäisi lisää punasoluja sairaalan laboratoriosta tai veripankista sekä paikallisen kirurgin tai anestesialääkärin tähän maaseutusairaalaan (jos sellainen on käytettävissä), jotta potilaan vakauttaminen ennen siirtoa helpottuisi. Lisäksi tämä potilas saattaa tarvita thorakotomian. Tässä pienessä maaseutusairaalassa ei todennäköisesti ole saatavilla thorakotomiatarjotinta.

Ottaisin mukaan MacGyverin thorakotomiavälineet… ompelutarjotin (siinä on isot sakset ja ompeluvälineet), iso skalpelli ja avustaja pitämään rintakehää auki.

-Tohtori David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Lyhennetty thoraktomiatarjotin EM-kriitikolla

Jos sinulla ei ole kylkiluiden levityslaitetta, käytä manuaalista tekniikkaa. Tarvitset vain kolme asiaa: klooriheksidiini, skalpelli ja kädet! Minulla on ollut hyvä (tai huono) tuuri tehdä kolme thoracotomiaa itse ja olen käyttänyt tätä menetelmää. Yksinkertaisesti kastellaan potilas klooriheksidiinillä, leikataan rintalastasta niin pitkälle sivusuunnassa kuin mahdollista – jolloin potilas saa valtavan rintakehän ”kiduksen”. Sitten vain tartutte käsillänne kylkiluihin ja vedätte rintakehän auki. Jos et saa tarpeeksi näkyviin, et ole antanut potilaalle tarpeeksi suurta kidusta. Tämä menetelmä on salamannopea ja vapauttaa melko kireän mielesi murehtimasta sitä, miten kylkiluiden halkaisija ja muut tavarat suunnataan thorakotomiatarjottimessa.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Asiantuntija-arvostelu

Olen samaa mieltä siitä, että on hyvä ottaa mukaan thorakotomiatarjotin tai ompeleiden ompeleiden ompeleiden ompeleiden ompeleiden ompelualusta. Ei ole ihanteellista tehdä ED-thorakotomiaa, jos paikalla ei ole traumakirurgisia valmiuksia, mutta en sulkisi sitä täysin pois. Thorakotomiasta on todennäköisimmin hyötyä pistohaavassa, jossa on ”puhdas leikkaus”-vamma eikä GSW:hen liittyvä leikkausvaurio.

Nyt kun olet valmistautunut tähän rintakehään kohdistuvaan GSW-potilaaseen, mitkä ovat suunnitelmasi seuraavien tilanteiden varalta:

1. Jos hän on vakaa rintakehään kohdistuvan GSW:n kanssa?
2. Jos hänellä on hemo/pneumothorax?
3. Jos hänellä on liitännäissairaus ja hän tarvitsee intubaatiota?
4. Jos he tekevät elvytystä, kun saavut paikalle?

Jos hänellä on vakaa rintakehän ampumahaava ilman vaarantavaa pneumoa tai hemothoraxia, pitäisin terät käynnissä ja antaisin potilaan tulla helikopterikentälle, jotta sairaalasta poistumisaika olisi mahdollisimman lyhyt…..aika kirurgille on mielestäni selviytymisen ykkösennuste.

-Mike Betzner MD FRCPC

Tapaus jatkuu

Tullessasi paikalle potilas makaa makuuasennossa traumasängyllä. Elintoiminnot ovat HR 115, verenpaine 100/55, RR 24 ja happisaturaatio 94 % ei-hengityslaitteella. Oikeaan AC:hen on asetettu 18G:n infuusio, johon infusoidaan normaalia keittosuolaliuosta. Sairaanhoitajat yrittävät saada toisen infuusion toiseen AC:hen. Potilaan silmät ovat auki ja hän reagoi asianmukaisesti äänikomennoille, mutta reagoi hitaasti. Ilman sisäänpääsy on vähentynyt, mutta sitä on molemmin puolin, sydänäänet ovat normaalit, vatsa on pehmeä ja aristamaton. Ei merkkejä raajavammoista, ei kaulan arkuutta tai kaulalaskimon pullistumaa. Rintakehän keskiviivan vasemmalla puolella rintalastan alaosassa on 4 mm:n sisääntulohaava.

Kannettavassa rintakehän röntgenkuvassa selinmakuulla nähdään luodin sirpale jossakin sydänkammiossa. Pistemäisessä ultraäänitutkimuksessa näkyy puuttuva keuhkojen liukuma rintakehän vasemmalla puolella. Pieni sydänpussineste nähdään ilman merkkejä tamponaatiosta. Vatsan FAST-tutkimus on negatiivinen.

Mitkä ovat välittömät seuraavat askeleesi tälle potilaalle, jolla on ampumahaava rintakehässä?

Asetat vasemmalle puolelle rintaputken, josta palaa kohtalainen määrä verta.

Potilaasi sydämen tiheälyöntisyys ja hypotensio. Hänen sokki-indeksinsä on alle 0,9.

Sokki-indeksin on osoitettu olevan trauman jälkeisen kriittisen verenvuodon merkki. Potilaasi tarvitsee varhaisia verivalmisteita ja nopeutetun kuljetuksen traumakeskukseen. Kun 1 l NS on infusoitu, aloitat verituotteiden infuusion. Kuljetusryhmällä on 2 yksikköä punasoluja, mutta potilaasi tarvitsee todennäköisesti massiivisen verensiirtoprotokollan.

Asiantuntijoiden vertaisarviointi

Nesteen elvytyksen osalta käyttäisin ehdottomasti systolista verenpainetta tai shokki-indeksiä nesteen/veren antamisen ohjeena. ”Ylitäytöstä” ja verenvuodon lisääntymisestä voi olla haittaa.

Keskustelu damage control -elvytyksestä ja sallivasta hypotensiosta jaksossa 39: Update in Trauma Literature

The ABC Score to predict the need for Massive Transfusion in Trauma Patients

Monia pisteitä on arvioitu ja validoitu ennustamaan, mitkä traumapotilaat tarvitsevat massiivisen verensiirron. Yksinkertaisin ja laajimmin hyväksytty pisteytys on ABC-pisteytys (Assessment of Blood Consumption). Siinä on neljä osatekijää:

1. Penetraatiomekanismi
2. Positiivinen FAST
3. HR > 125
4. Systolinen verenpaine < 90

Pistemäärä 2 tai suurempi viittaa vahvasti massiivisen verensiirron tarpeeseen.

ABC Score on MD Calc

Monet asiantuntijat viittaavat siihen, että massiivisen verensiirtoprotokollan perinteiset määritelmät, jotka perustuvat 10 tai useampaan yksikköön PRBC:tä 24 tunnin aikana, ovat vain rajoitetusti käyttökelpoisia epävakaata traumapotilasta arvioivalle harjoittavalle kliinikolle. Jos olet antanut 3 yksikköä PRBC:tä tunnin aikana, on todennäköisesti aika aktivoida massiivinen verensiirtoprotokolla. Tätä kynnysarvoa on kutsuttu kriittiseksi hallintakynnykseksi (CAT, Critical Administration Threshold), ja sen on osoitettu ennustavan hyvin kuolleisuutta, massiivisen verensiirron tarvetta ja kirurgisen toimenpiteen tarvetta.

Intuboisitko tämän ampumahaavapotilaan rintakehään ennen siirtoa?

Tämä kysymys twiitattiin keräämällä 3 456 näyttökertaa ja 460 sitoutumista. Intubaation ajoituksen osalta monet palveluntarjoajat, mukaan lukien David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgi (@traumagasdoc) ja Chris Hicks (@HumanFactOrz), korostivat intubaation lykkäämistä, kunnes se on ehdottoman välttämätöntä. Tohtori Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) totesi, että hän haluaisi ehdottomasti arvioida, esiintyykö tamponaatiota ja POCUS:lla etukäteen, esiintyykö effuusiota, sillä välitön intubaatio ilman elvytystä voisi tappaa potilaan.

Jos hän näytti hieman huonommalta, yhteistyöhaluttomalta / muuttuneelta pehmeällä BP: llä (mikä näyttää todennäköiseltä), niin valitsisin intuboida sen jälkeen, kun olen todennut, että ei ole hemoperikardiumia tai pneumoa pienillä annoksilla ketamiinia +/- fentanyyliä. Työnnän fenyyliä putken läpiviennin yhteydessä. Aloittaisin verenkierron ennen intubaatiota, jos mahdollista.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Olisin hyvin varovainen tämän potilaan intuboinnissa – ylipaineventilaatiolla hemoperikardiumin läsnä ollessa. Pelkään, että potilaan tila huononee. Intuboisin vain, jos hänestä tulee obtundoitunut ja jos se on ehdottoman välttämätöntä.

Olen samaa mieltä rintaputken asettamisesta maaseudun päivystyspoliklinikalla – pitäisi pystyä asettamaan ja kiinnittämään putki 3-5 minuutissa. Jos potilas muuttuu epävakaammaksi, on erittäin hyvä tietää, kuinka paljon verta tulee ulos rintaputkesta ja kuinka nopeasti. Se poistaa myös kireän pneumothoraxin suoraan yhtälöstä. Rintaputken voi asettaa luodin haavan puolelle myös ilman CXR:ää – tekisin sen ehdottomasti läpäisevän vamman saaneelle potilaalle, joka on epästabiili saapuessaan ennen CXR:ää.

Päätät suorittaa RSI:n ennen siirtoa, koska potilas on muuttumassa levottomaksi eikä hänen hemodynamiikkansa ole parantunut. Mitä induktiolääkettä käytät?

Ketamiini ja etomidaatti ovat yleensä suosittuja lääkkeitä hemodynaamisesti epävakaan traumapotilaan RSI:ssä. Molemmat ovat osoittautuneet turvallisiksi akuutisti sairailla potilailla, ja niillä on suotuisat hemodynaamiset ominaisuudet verrattuna propofoliin. Jopa ketamiini voi kuitenkin aiheuttaa hypotensiota hemodynaamisesti epävakaalla potilaalla, jonka katekoliamiinit ovat ehtyneet. Useimmat asiantuntijat suosittelevat ketamiinin tai minkä tahansa muun rauhoittavan lääkkeen annoksen merkittävää pienentämistä vähintään 50 prosentilla akuutisti epävakaassa traumapotilaassa, vaikka kirjallisuudessa ei ole juurikaan näyttöä tämän käytännön tueksi.

Expert Peer Review

Yhtä mieltä siitä, että jos sinun olisi pakko intuboida tämä potilas, jolla on hemoperikardium (joka ei ole ihanteellinen edellä mainituista syistä johtuen), niin silloin ketamiini on hyvä valinta. En ole samaa mieltä fenyylin tyrkyttämisestä intubaation aikana – pressoreista ei ole koskaan osoitettu olevan hyötyä traumassa – parantaisi vain BP-lukemaa, jotta olo tuntuisi paremmalta. Jos välität verenpainearvosta, ketamiini yleensä nostaa sitä itsestään.

Tapaus jatkuu

Suoritat RSI:n käyttäen 0,5 mg/kg ketamiinia ja 1,5 mg/kg sukkinyylikoliinia. Kaksi yksikköä punasoluja infusoidaan ja vasen rintaputki on paikallaan.

Valmistelet nyt potilasta kuljetusta varten, kun hänen toistuva verenpaineensa on 80 mmHg systolinen ja pulssin 130 bpm. Yrität toistaa POCUS-kuvauksen sydänpussin effuusion uudelleenarvioimiseksi, kun potilas menettää pulssinsa.

Miten lähestyt sydänpysähdyksen saaneen potilaan rintakehään kohdistuvaa GSW:tä?

Traumaattisen sydänpysähdyksen pitäisi saada aikaan erityinen algoritmi, kuten muussa kuin traumaattisessa sydänpysähdyksessä.

Huomioi 4 traumaattisen sydänpysähdyksen palautuvaa syytä

Hypoksia

Hypovolemia

Tamponaatio

Tension Pneumothorax

⬇️

Bilateraalinen sormithorakostomia

⬇️

Harkitse Resuscitative Thoracotomy

Expert Peer Review

Voisit melkein laittaa tänne tamponaation intuboinnin omaksi kategoriaksi – potilaat, joilla on läpäiseviä traumoja ja hemoperikardium intuboidaan mieluiten leikkaussalissa – siis jos potilas on yhtäkkiä vaarassa intubaation jälkeen, thorakotomia voidaan tehdä kontrolloidummassa ympäristössä, jossa on siihen paremmin valmistautunut ja taitava tiimi.

Tapaus jatkuu

Toteutat oikean rintakehän sormithorakotomian mahdollisen oikean puolen jännityspneumothoraxin vuoksi. Hän on edelleen pulssiton.

Pitäisikö sinun edetä elvyttävään thorakotomiaan?

Vaikka ED-torakotomian indikaatioista käydään usein keskustelua, tämä potilas on tullut pulssittomaksi läpäisevän rintakehän trauman jälkeen. Tässä ryhmässä eloonjääminen on korkein verrattuna ei-torakaaliseen tai tylppään traumaan, ja useimmat suosittelisivat harkitsemaan ED-torakotomian suorittamista tässä skenaariossa. Neurologisesti terveenä selviytyminen voi olla jopa 10-20 prosenttia. Tämä perustuu kuitenkin pääosin akateemisissa traumakeskuksissa tehtyihin tutkimuksiin. Lisähuomiota olisi kiinnitettävä kliinikon mukavuuteen toimenpiteen suorittamisessa sekä riskiin altistua itselleen ja henkilökunnalle veren välityksellä tarttuville taudinaiheuttajille toimenpiteen aikana.

Ei ole kohtuutonta lentää avointa rintakehää lentokoneessa – olen tehnyt tämän kiinteän siiven 45 minuutin kuljetuksen aikana. Ennaltaehkäiseviä antibiootteja kenellekään?

-Peter Gant MD FRCPC

Asiantuntijan vertaisarviointi

Luulempa, että on otettava huomioon monia tekijöitä, kun päätetään, tehdäänkö elvyttävä thorakotomia maaseudulla sijaitsevassa päivystyspoliklinikassa: ensihoitolääkärin mukavuus toimenpidettä kohtaan, ammuttu ampumahaava vs. puukotus (puukotusten eloonjäämisluvut ovat paljon korkeammat), välimatka sellaiseen Traumakeskukseen, jossa on lopullista kirurgista kirurgista hoitoa. Sovi, että voit kuljettaa avoimella rintakehällä, jos spontaani verenkierto palautuu. Paikallinen kirurgi voidaan kutsua paikalle, mutta kokemukseni on, että siitä on usein pitkä aika, kun he ovat tehneet trauma-OP:n (paikasta riippuen), että he eivät välttämättä tunne oloaan mukavaksi toimenpiteen tekemisessä ja että heidän mielestään on parasta kuljettaa mahdollisimman nopeasti lähimpään traumakeskukseen.

Päätät jatkaa elvyttävällä thorakotomialla. Miten aiot edetä?

Useimmat kanadalaiset ensihoitolääkärit, jotka eivät työskentele traumakeskuksessa, elävät koko uransa tekemättä tätä toimenpidettä. Useita yksinkertaistettuja tekniikoita on ehdotettu. Wise et al (2005) suosittelee menettelyä, jossa molemminpuolisia sormithorakostomioita laajennetaan, jotta voidaan tehdä clamshell-viilto. Traumaattisen pysähdyksen jälkeen tehdään välitön molemminpuolinen sormithorakostomia 5. rintakehän väliseen tilaan. Jos spontaania verenkiertoa ei saada palautettua, molempia viiltoja laajennetaan keskiviivalle, jotta voidaan tehdä clamshell-viilto. Clamshell-torakotomian käyttöä on suositeltu, koska se paljastaa paremmin kriittiset rintakehän sisäiset rakenteet verrattuna pelkkään vasempaan anterolateraaliseen viiltoon.

ED-torakotomiatoimenpide EMCrit-sivustolla

Clamshell-toimenpide Trauam.org-sivustolla

Tapaus jatkuu

Vasemmanpuoleinen thorakotomia tehdään, jolloin paljastuu runsas rintakehänsisäinen verenvuoto. Sydänpussia on vaikea saada kiinni ylivoimaisen verimäärän vuoksi. Perikardiumiin tehdään pystysuora viilto, joka paljastaa hyytymän, jossa on selvä sisääntulohaava sydämen kärjessä. Asetat foley-kanyylin ja täytät sen 10 cc suolaliuoksella. Käytät ompeleita sulkeaksesi reiän foleyn ympärillä hieman vaikeasti, mutta hemostaasi on kuitenkin saavutettu.

Havaitset sitten veren kerääntyvän posteriorisesti sydänpussin sisään. Tarkempi tutkimus paljastaa reiän posteriorisessa kammiossa, joka suljetaan samalla tavalla. Verenvuoto on hidastunut. Sydämen sisäinen hieronta aloitetaan, koska sydämen toiminta ei ole enää organisoitua.

Rintakehään kertyy edelleen verta. Thorakotomia muutetaan simpukkaleikkaukseksi laajentamalla viiltoa oikealle rintakehälle. Oikeassa rintakehässä ei ole ilmeisiä vammoja. Kun aortta on ristipuristettu, aortassa havaitaan tulohaava proksimaalisesti puristuskohdasta. Yhdyskuntasairaalan kirurgi, joka on nyt paikalla, pystyy auttamaan aortan sulkemisessa, mutta runsas verenvuoto jatkuu.

Keskustelette huoneessa olevien kollegoidenne kanssa jatkovaihtoehdoista tässä vaiheessa. Tiedoissa, jotka koskevat potentiaalista neurologisesti ehjän selviytymisprosenttia, ei oteta huomioon maaseudulla sijaitsevaa sairaalaympäristöä, asianmukaisten välineiden puutetta ja pitkittynyttä kuljetusaikaa. Jotkut väittävät, että maaseutuympäristössä molemminpuolinen thoracomotia on riittävä toimenpide traumaattisen sydänpysähdyksen vuoksi, kun otetaan huomioon todennäköinen synkkä ennuste, pitkittynyt kuljetusaika ja resurssien puute. Vaihtoehtoisesti, kun otetaan huomioon, että elintoimintojen menetys tapahtui sairaalassa, ja potilaan suhteellisen nuori ikä, sinua voidaan kehottaa suorittamaan toimenpide, vaikka mahdollisuus hyvään lopputulokseen on pieni. Lopuksi jotkut ovat väittäneet, että elintenluovutukseen selviytyminen on elvyttävän thorakotomian positiivinen lopputulos, joka olisi otettava huomioon, kun päätetään tämän toimenpiteen suorittamisesta.

Hoitopisteen ultraäänitutkimus (POCUS) voi auttaa antamaan tietoa päätöksestä edetä thorakotomiaan. Tutkimuksessa, johon osallistui 187 potilasta, joille tehtiin thorakotomia, sydämen liike oli 100-prosenttisesti herkkä ja 74-prosenttisesti spesifinen eloonjääneiden ja elinluovuttajien tunnistamisessa. Selviytymisen todennäköisyys, jos sydänpussinestettä ja sydämen liikettä ei esiintynyt, oli nolla.

Take-Home Points for GSW to the chest

1. Harkitse lähettävän sairaalan tarjoamien resurssien varhaista mobilisointia, mukaan lukien verituotteet, kirurgi tai anestesialääkäri, jotka voivat auttaa stabiloinnissa ennen kuljetusta.
2. Harkitse shokki-indeksin ja ABC-pisteytyksen käyttöä korkean riskin traumapotilaiden ja niiden potilaiden tunnistamiseksi, jotka vaativat massiivisen verensiirtoprotokollan aktivoimista.
3. Harkitse endotrakeaalisen intubaation lykkäämistä potilailla, jotka on viety ampumahaavapotilaana rintakehään, ja jos nopean sekvenssin mukainen intubaatio tehdään epävakaalle traumapotilaalle, alenna induktiolääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden annostusta vähintään 50 %.
4. Traumaattisen sydänpysähdyksen hoidossa on noudatettava algoritmista lähestymistapaa, johon kuuluu palautuvien syiden selvittäminen, molemminpuolinen thorakostomia ja elvyttävän thorakotomian harkitseminen.
5. Resuscititiive thorakotomiaa olisi harkittava potilailla, joilla on läpäisevä rintakehän trauma, erityisesti jos elvytyksen kesto on alle 15 minuuttia thorakotomiahetkellä ja jos haava on tehty veitsellä (toisin kuin ampumahaavalla), mutta siihen vaikuttavat myös resurssit toimenpiteen turvalliseen suorittamiseen.

Tohtori Mischillä, tohtori MacKinnonilla ja tohtori Helmanilla ei ole ilmoitettavaa eturistiriitoja.

Lisätietoa aiheesta Trauma Pearls & Pitfalls download the free eBook EM Cases Digest Vol.1. MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. FAST-ultraäänitutkimus tulosten ennustajana elvyttävän thorakotomian jälkeen: prospektiivinen arviointi. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitative thoracotomy in penetrating trauma. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in hemodynamically compromised emergency patients: Does ketamine represent the best choice of induction agent?. Anaesthesia. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. Uusi mittari suuritilavuuksisen verenvuodon määrittelyyn: kriittistä antokynnystä koskevan prospektiivisen tutkimuksen tulokset. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Yleisanestesia-aineiden valinta traumapotilaille. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. Bilateraalinen anteriorinen thorakotomia (clamshell-viilto) on ihanteellinen hätätorakotomia-viilto: anatominen tutkimus. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Muut FOAMed-resurssit trauman elvytyksestä

Dave MacKinnonin podcastit, jotka käsittelevät trauman elvytystä osa 1, osa 2 , vuoden 2013 päivitys traumakirjallisuudessa ja hänen Paras tapaus ikinä elvytyksestä traumassa

EM Cases Digest Vol. 1 MSK & Trauma eBook

Massive Transfusion Protocol on Life in the Fast Lane

Massive Transfusion in trauma resus ja kriittiset kysymykset massiivisesta verensiirrosta on EM Crit

Emergency Thoracotomy on Life in the Fast Lane

ED Thoracotomy Procedure on EM Crit