AMA Journal of Ethics

Case

Tohtori James on nuori perusterveydenhuollon lääkäri, joka aloittaa työt Cedarin maaseutuyhteisössä, jossa hänellä on yhteinen vastaanotto yhden toisen lääkärin kanssa. Tohtori Jamesia tarvittiin kipeästi Cedarissa. Hänen kollegansa on vähän koulutettu synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri, ja tohtori James on erityisen kiinnostunut naisten terveydestä ja saanut siihen koulutusta. Hän pitää yhteisön koosta ja uskoo voivansa vaikuttaa potilaidensa terveyteen. Hänestä on tullut Cedar High Schoolin urheilulääkäri ja hän osallistuu vapaaehtoistyönä muihin yhteisön kansalaistapahtumiin. Tohtori James on homoseksuaali, ja vaikka hän oli avoin lääketieteellisen koulun ja erikoistumisajan aikana, hän ei ole kertonut avoimesti seksuaalisesta suuntautumisestaan Cedarin yhteisössä, koska pelkäsi saamaansa vastaanottoa.

Tohtori James tapaa rouva Raymondia usein. Hän on ystävällinen nainen, jolla on komplikaatioiden runtelema raskaus. Eräänä päivänä hänen tutkimuksensa jälkeen rouva Raymond ja tohtori James juttelivat Cedar Highista, jossa rouva Raymondin vanhimman lapsen oli määrä aloittaa parin kuukauden kuluttua. Rouva Raymond viittasi läheisessä kaupungissa hiljattain syntyneeseen kiistaan, joka koski erään oppilaan halua tuoda samaa sukupuolta oleva seuralaisensa päättäjäistansseihinsa, ja sanoi: ”Olen vain huolissani… Miten voimme olla varmoja, etteivät lapset täällä ole… tuollaisia? Tohtori James, voisitteko tehdä jotakin varmistaaksenne, ettei Cedar High:ssa tapahdu mitään sellaista? Yrität pitää lapsesi turvassa, suojella heitä, mutta koskaan ei voi tietää, millaisia pahoja vaikutteita siellä on.” Tohtori James ei puhunut, joten rouva Raymond jatkoi: ”Tarkoitan, että jos joskus saisin selville, että täällä on joku heistä – varsinkin opettaja tai valmentaja – en tiedä, mitä tekisin.”

Kommentti

Tämä tapaus herättää joitain perustavanlaatuisia eettisiä kysymyksiä potilaan ja lääkärin välisestä suhteesta, mukaan lukien: Mikä on lääkärien yksityistä tietoa? Ovatko nämä tiedot olennaisia tietoon perustuvan suostumuksen tai potilasviestinnän kannalta, ja onko potilailla oikeus tietää yksityisiä yksityiskohtia lääkäristään? Onko lääkäreillä velvollisuus paljastaa tällaisia tietoja? Mitkä ovat paljastamisen hyvät ja huonot puolet?

Homofobia potilaan ja lääkärin välisessä suhteessa

Ymmärtääksemme terveydenhuollon ammattilaisten seksuaalisen suuntautumisen paljastamiseen liittyviä vivahteita, on tärkeää tarkastella homofobian vaikutusta terveydenhuoltoon. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders piti homoseksuaalisuutta patologisena häiriönä vuoteen 1973 asti . Yhteiskunnalliset ennakkoluulot homoseksuaaleja lääkäreitä kohtaan jatkuvat tänäkin päivänä. Eräässä vuonna 1998 tehdyssä tutkimuksessa useampi kuin yksi kymmenestä potilaasta vastasi kieltäytyvänsä ottamasta vastaan homo-, lesbo- tai biseksuaalilääkäriä (”GLB”). Yli 50 prosenttia 346 vastaajasta ilmoitti, että ”GLB-lääkärit olisivat epäpäteviä” ja että he (vastaajat) kokisivat ”olonsa epämukavaksi GLB-lääkärin kanssa”. Kymmenen vuotta myöhemmin Lee et al. havaitsivat, että yli 30 prosenttia vastaajista vaihtaisi lääkäriä, jos saisivat tietää, että heidän lääkärinsä oli homo, ja yli 35 prosenttia vaihtaisi palveluntarjoajaa, jos siellä, missä he saivat terveydenhuoltoa, työskentelisi homoseksuaalisia lääkäreitä.

Seksuaalisen suuntautumisen paljastaminen tarjoaa mahdollisuuden keskusteluun ja valistukseen sukupuolesta, seksuaalisuudesta ja muista sosiaalisista tekijöistä, jotka vaikuttavat terveydentilaan. Onko lääkäreillä kuitenkin velvollisuus osallistua tällaiseen keskusteluun, kun se koskee heitä itseään eikä potilaita? Tähän hyvin henkilökohtaiseen päätökseen vaikuttavat monet seikat, muun muassa se, miten mukavasti lääkäri suhtautuu seksuaalisen suuntautumisen käsittelemiseen yleensä, miten uhatuksi hän kokee itsensä ja miten halukas hän on paljastamaan henkilökohtaisia ominaisuuksia ja tietoja.

Lääkärin yksityisyyden suoja:

Vaikka joillakin laeilla ja säännöstöillä taataan jonkinlainen ammatillinen yksityisyyden suoja lääkäreiden suorituskykyä, taloutta ja kliinisiä käytäntöjä koskeville tiedoille, lääkäreiden yksityisyyden suojaa koskevia säännöksiä ei ole olemassa, sellaisten tietojen tai yksityiskohtien suojaa, jotka eivät johdu tai liity lääkärin ammatilliseen pätevyyteen ja velvollisuuksiin tai kliiniseen tietämykseen, suorituskykyyn ja arvostelukykyyn – luultavasti siksi, että nämä tiedot eivät liity suorituskykyyn.

Onko henkilökohtainen tiedonantovelvollisuus välttämätön potilaan tietoon perustuvan suostumuksen antamiseksi?

Ei ole mitään syytä uskoa, että lääkärin seksuaalinen suuntautuminen vaikuttaisi suoritusasteeseen tai terveystuloksiin yhtään sen enempää kuin mitkään muutkaan ominaisuudet, kuten esimerkiksi lääkärin sukupuoli. Se, mihin seksuaalinen suuntautuminen voi vaikuttaa, on joidenkin potilaiden kokema mukavuus ja terveyskäyttäytyminen. Yhtäältä paljastaminen homopotilaalle voi osoittaa kiintymystä ja johtaa parempaan kommunikaatioon ja parempaan potilas-lääkärisuhteeseen; toisaalta konservatiivisen potilaan kohdalla tällainen paljastaminen voi johtaa siihen, että pyydetään saattajia tai sukupuolta vastaavia lääkäreitä.

Mutta missä määrin tiettyjen potilaiden mahdollisia mukavuustasoja pitäisi hemmotella? Potilailla ei ole mitään lääketieteellistä syytä tietää hoitajansa seksuaalista suuntautumista tai muuta näkymätöntä ominaisuutta, joka ei vaikuta potilaan hoitoon tai hoitotulokseen.

Muut huomioon otettavat seuraukset

Vaikka tohtori Jamesilla ei ole velvollisuutta kertoa rouva Raymondille hänen seksuaalisesta suuntautumisestaan, hänen kysymyksensä homoseksuaaleista Cedarissa saisi hänet miettimään pitkäaikaista strategiaansa, jonka avulla hän voi hallita ammatillisen roolinsa ja yksityiselämänsä päällekkäisyyttä. Konservatiivisessa yhteisössä seksuaalisen suuntautumisen paljastaminen voi pilata homolääkärin vastaanoton, jos homofobisesti ajattelevat potilaat päättävät hakeutua hoitoon muualle. Homo- tai biseksuaalilääkäri voi joutua kohtaamaan syrjintää, menettää vastaanoton ja tulojen menetyksen tai ainakin rasittaa potilas-lääkärisuhdetta. Jos tohtori James on ainoa synnytyksiä hoitava lääkäri paikkakunnalla, on epätodennäköisempää, että raskaana olevat potilaat lähtisivät hänen vastaanotoltaan, mutta syrjinnän mahdollisuus tämän potilaan ja muidenkin taholta säilyy.

Vaittamatta jättämisestä aiheutuvia kustannuksia ei pidä kuitenkaan väheksyä. Henkilökohtaisen koskemattomuuden menettäminen, ”pronominin vaihtamisesta” aiheutuvat emotionaaliset ja psykologiset kustannukset ja oman esityksen aktiivinen hallinta voivat olla aikaa vieviä ja uuvuttavia. Sosiaalisissa tilanteissa yleisesti käsiteltyjen aiheiden välttely ja pois jättäminen voi lisätä potilas-lääkärisuhteen hankaluutta. Viattomat sosiaaliset ja ystävälliset kysymykset voivat johtaa tarpeeseen paljastaa tai valehdella. Abha Agrawal kirjoittaa haasteista, joita hänelle aiheutui, kun hän vastasi lantionpohjatutkimuksen aikana potilaan kysymyksiin yksityiselämästään – hän oli asunut naiskumppaninsa kanssa 20 vuotta ja piti itseään naimisissa olevana. Kun hän oli kertonut kyseiselle potilaalle olevansa naimisissa, häneltä kysyttiin jatkokysymyksiä ”aviomiehestään”, ja hetken mielijohteesta hän vastasi ikään kuin hänen kumppaninsa olisi mies. ”Siinä sekunnin murto-osassa se oli paras päätös, jonka pystyin tekemään. Olisiko ollut parempi kertoa hänelle totuus?”

British Medical Journalissa vuonna 2004 julkaistussa pääkirjoituksessa David Hughes kirjoittaa

Vaikka terveydenhuollon ammattihenkilöt saattavat etukäteen päättää joko olla avoimia seksuaalisesta suuntautumisestaan (jotta he ”paljastaisivat” itsensä) tai välttää sen paljastamista… olisi epärealistista ajatella, että jokaista rutiinikonsultaatiokäyntiä voitaisiin aloittaa selittämällä seksuaalinen suuntautuminen. Useimmat ammatinharjoittajat huomaavat neuvottelevansa varovasti tiensä vuorovaikutustilanteissa ja tekevänsä hetkestä toiseen päätöksiä siitä, kuinka merkityksellinen heidän seksuaalinen identiteettinsä voi olla tilanteessa ja kuinka avoin he voivat olla.

Myönteisenä puolena Jennifer Potter kirjoittaa, että ”paljastuminen” potilaidensa kanssa voi olla voimaannuttavaa. ”Se antaa minulle mahdollisuuden olla oma itseni, yhdistää julkisen ja yksityisen elämäni, ilmaista mielipiteeni ja juhlia kaikkia saavutuksiani sekä työskennellä intohimoisesti suvaitsevaisuuden ja hyväksynnän lisäämiseksi” . Lisäksi potilas-lääkärisuhde perustuu luottamukseen, ja ”avoimella paljastamisella vältetään sellaisten ihmisten nolostuttaminen, jotka muutoin saattaisivat olettaa heteroseksuaalisuuden”.

Tohtori James on tietyllä tapaa onnekas niiden olosuhteiden suhteen, joissa aihe on tullut esiin. Olisi helppoa väistää aihe rouva Raymondin kanssa tässä nimenomaisessa hetkessä, koska hän otti sen esille, mutta entä jos seuraava potilas kysyy hänen vaimostaan? Hänen on valmistauduttava tulevaan. Ihannetapauksessa lääkäri, joka aikoo harjoittaa lääkärin ammattiaan läheisessä kaupungissa – etenkin konservatiivisessa kaupungissa – valmistautuu kysymyksiin kuten ”Oletteko naimisissa?”, jotta hän ei joutuisi tekemään päätöksiä paikan päällä. Voi myös olla viisasta tutkia kaupungin yleistä ilmapiiriä ja harkita sitä ennen sinne muuttoa.

Tohtori Jamesin päätös paljastaa seksuaalinen suuntautumisensa on henkilökohtainen, subjektiivinen ja monimutkainen päätös, johon liittyy riskejä ja hyötyjä, joita vain hän voi punnita. Hänen on kysyttävä itseltään seuraavat kysymykset – ja ehkä muitakin:

• Kuka tietää, että hän on homo? Tietääkö hänen liikekumppaninsa? Muut kaupunkilaiset? (Vaikuttaa siltä, että kukaan ei tiedä, mutta ehkä tohtori Jamesin henkilökohtaiset ystävät tietävät.)
• Tahtooko hän, että rouva Raymond tietää? (Hänen täytyy punnita naisen mahdollista reaktiota sillä hetkellä.)
• Haluaako hän muiden ihmisten tietävän? (Hän ei voi odottaa, ettei nainen kertoisi kenellekään.)
• Kestäisikö hän menettää naisen potilaana?
• Kestäisikö hän menettää muita potilaita?
• Miten hänen vastaanottokumppaninsa reagoisi? Voisiko hän menettää praktiikkansa kokonaan?
• Onko hän valehdellut tai johtanut ihmisiä Cedarissa harhaan yksityiselämästään (esim. laittanut naisen kuvan työpöydälleen) – mikä vaarantaisi hänen uskottavuutensa, jos tai kun hän päättäisi tulla julkisuuteen – vai onko hän vain pitänyt yksityiselämänsä salassa?
• Valmistaudutaanko pahimpaan mahdolliseen seuraukseen? (Työn menetys, sosiaalinen hyljeksintä ja niin edelleen.)
• Onko hänellä suhde johonkin? Jos on, onko kumppani halukas saamaan tunnustusta vai haluaako hän pitää suhteen yksityisenä vai onko hän ristiriitainen? Millaisia stressitekijöitä kaapissa oleminen aiheuttaa kyseiselle suhteelle? Asuvatko he lisäksi yhdessä? Miten tämä yhteiselo tunnustetaan julkisesti? (”Kämppäkaverit”?)
• Onko kaupungissa muita homoja, jotka hyötyisivät siitä, että kaupungin arvostettu ammatillinen auktoriteetti tunnustautuu – mukaan lukien homopotilaat, joista hän saattaa tietää tai ei tiedä ja jotka saattaisivat hyötyä (yleisesti tai terveyskäyttäytymisen kannalta) siitä, että heidän lääkärinsä on homo? Onko tohtori Jamesilla jossain määrin velvollisuus puolustaa muita homoja?
• Asettaako hän itsensä tai kumppaninsa tai ystävänsä fyysiseen vaaraan tulemalla julkisuuteen? (eli kuinka väkivaltaisen homofobiseksi asiat voivat muuttua tässä kaupungissa?) Voiko hän ryhtyä mihinkään toimenpiteisiin ennen tai jälkeen paljastumisen suojellakseen tarvittaessa itseään ja muita?
• Kuinka kauan hän alun perin suunnitteli asuvansa ja harjoittavansa ammattiaan Cedarissa? Onko hän rakentamassa elämää siellä? Kestääkö vain muutaman vuoden ennen kuin hakeutuu harjoittelemaan jonnekin muualle? Voisiko hän asua jossakin toisessa kaupungissa, mutta pitää praktiikkansa Cedarissa?

Tohtori Jamesin pitäisi tulla julkisuuteen ”aina ja kaikkialla, missä se tuntuu turvalliselta … lesbot, homot ja biseksuaalit lääkärit liittyvät muiden työyhteisön jäsenten kanssa rentoihin, rehellisiin keskusteluihin, jotka liittyvät uraan, perheeseen ja henkilökohtaisiin valintoihin” . Sen perusteella, mitä muut täällä siteeratut ovat sanoneet, vaikuttaa parhaalta, että tohtori James ei luo petosta, joka hänen on sitten muistettava ja lisättävä, jolloin hän lopulta vaarantaa kaiken uskottavuutensa, jos hän myöhemmin päättää muuttaa henkilökohtaista tarinaansa. Tohtori Jamesilla on vielä paljon työtä sen selvittämiseksi, mitä hän haluaa itselleen pitkällä aikavälillä – mutta paljastuminen ei ole päämäärä. Se on prosessi; se tapahtuu toistuvasti hänen henkilökohtaisen ja ammatillisen elämänsä aikana, ja kaikki edellä käsitellyt tekijät vaikuttavat joka kerta, kun se tapahtuu, mutta jokainen tilanne on erilainen. On luultavasti parasta olla johdonmukainen, mutta tärkeämpää on ottaa huomioon hänen turvallisuutensa kussakin tilanteessa.