Aivomalaria

Aivomalaria on yleisin komplikaatio ja kuolinsyy vakavassa P. falciparum -infektiossa. Falciparummalariassa 10 % kaikista sairaalahoidoista ja 80 % kuolemantapauksista johtuu keskushermoston osallistumisesta. Toisaalta CNS-oireet ovat melko yleisiä malariassa, ja ne voivat johtua paitsi vakavasta P. falciparum -infektiosta myös korkeasta kuumeesta ja malarialääkkeistä. Siksi on äärimmäisen tärkeää erottaa nämä toisistaan, jotta vältetään tarpeeton ahdistus ja epäasianmukainen hoito.

Aivotoiminnan häiriön ilmenemismuotoja ovat minkä tahansa asteinen tajunnan heikkeneminen, delirium, epänormaalit neurologiset oireet sekä fokaaliset ja yleistyneet kouristukset. Vaikeassa P. falciparum -malariassa neurologinen toimintahäiriö voi ilmetä äkillisesti yleistyneen kouristuskohtauksen seurauksena tai vähitellen tuntien kuluessa.

Malarian neurologisten ilmenemismuotojen syyt:

• Pelkästään korkea-asteinen kuume voi aiheuttaa tajunnan heikkenemistä, kuumekouristuksia (lapsilla) ja psykoosia. Nämä ilmenemismuodot häviävät ruumiinlämmön laskiessa. Tällaisilla tapauksilla ja potilailla, joiden tajunta ei ole heikentynyt kouristusten jälkeen, on yleensä hyvä ennuste.
• Malarialääkkeet, kuten klorokiini, kiniini, meflokiini ja halofantriini, voivat myös aiheuttaa muuttunutta käyttäytymistä, kouristuksia, hallusinaatioita ja jopa psykoosia. Korkean asteen kuumeen ja falciparum-parasiitemian puuttuminen voi viitata tällaiseen mahdollisuuteen.
• Myös hypoglykemia, joka voi johtua joko vakavasta malariasta tai lääkkeistä, kuten kiniinistä, voi ilmetä samankaltaisina oireina. Hypoglykemia on yleisempää raskauden aikana. Tätä mahdollisuutta voi olla syytä harkita KAIKISSA tapauksissa ja antaa 25-50-prosenttista dekstroosia suonensisäisesti.
• Hyponatremia, joka esiintyy useimmiten iäkkäillä henkilöillä ja joka johtuu toistuvasta oksentelusta, on toinen tärkeä neurologisten oireiden aiheuttaja.
• Vaikea anemia ja hypoksemia voivat myös aiheuttaa aivotoiminnan häiriöitä erityisesti lapsilla.
• Malariapotilailla voi olla muitakin syitä neurologisiin toimintahäiriöihin, kuten verisuonisairaudet, muut neurologiset infektiot ja sairaudet. Fokaaliset neurologiset häiriöt, kaulan jäykkyys, valonarkuus, papilloödeema ja neurologiset seuraukset ovat hyvin harvinaisia falciparummalariassa, ja tällainen kuva viittaisi siksi näihin muihin mahdollisuuksiin.

Aivomalarian tiukkaa määritelmää on suositeltu selkeyden vuoksi, ja se edellyttää, että potilaalla on unarousable coma, että muut enkefalopatiat suljetaan pois ja että P. falciparum -infektio vahvistetaan. Tämä edellyttää P. falciparum -parasiitemiaa ja sitä, että potilas on heräämiskyvytön ja Glasgow’n kooma-asteikon pistemäärä on enintään 9 ja että muut syyt (esim. hypoglykemia, bakteerimeningiitti ja virusenkefaliitti) on suljettu pois. Jotta aivomalaria voitaisiin erottaa ohimenevästä postiktaalisesta koomasta, tajuttomuuden on jatkuttava vähintään 30 minuuttia kouristuskohtauksen jälkeen. Mitä syvempi kooma on, sitä huonompi on ennuste. Tarvittaessa on tehtävä lannepisto bakteerimeningiitin poissulkemiseksi. Kaikkia P. falciparum -malariaa sairastavia potilaita, joilla on minkä tahansa asteisia neurologisia oireita, on kuitenkin hoidettava aivomalariatapauksina.

Patofysiologia: Aivomalaria on falciparummalarian tärkein komplikaatio. Sen patofysiologiaa ei kuitenkaan täysin tunneta. Perusvika näyttää olevan aivojen mikroverenkierron tukkeutuminen loisittuneiden punasolujen toimesta. Näille soluille kehittyy pinnalleen nystyröitä ja niille kehittyy lisääntyneitä sytoadherenttiusominaisuuksia, minkä seurauksena niillä on taipumus kiinnittyä kapillaarien ja laskimoiden endoteeliin. Tämä johtaa loisten sulkeutumiseen näihin syvempiin verisuoniin. Myös loisittuneiden ja ei-loisittuneiden punasolujen ruusuuntuminen ja infektoituneiden punasolujen heikentynyt muodonmuutoskyky lisäävät edelleen mikroverenkierron tukkeutumista. On havaittu, että tarttuvuus on suurempi kypsillä loisilla. Aivojen mikroverenkierron tukkeutuminen johtaa hypoksiaan ja lisääntyneeseen laktaatin tuotantoon anaerobisen glykolyysin vuoksi. Myös parasiittinen glykolyysi voi vaikuttaa laktaatin tuotantoon. Aivomalariapotilailla C.S.F.-laktaattipitoisuudet ovat korkeat ja huomattavasti korkeammat kuolemaan johtaneissa tapauksissa kuin eloonjääneillä. Tarttuneet erytrosyytit voivat myös häiritä kaasujen ja substraattien vaihtoa aivoissa. Verenkierron täydellinen estyminen on kuitenkin epätodennäköistä, koska eloonjääneillä on harvoin pysyviä neurologisia vajaatoimintoja.

Vaskulaarisen läpäisevyyden on todettu olevan lievästi lisääntynyt, mutta kuvantamistutkimuksissa ei kuitenkaan ole löydetty varmaa näyttöä aivoturvotuksesta. 80 %:lla aivomalariaa sairastavista lapsista on kohonnut ICT, mikä johtuu pikemminkin lisääntyneestä aivoveritilavuudesta ja -biomassasta kuin lisääntyneestä läpäisevyydestä. Koomamekanismia ei tunneta selvästi. Syynä on pidetty aivojen lisääntynyttä anaerobista glykolyysiä ja eristettyjen ja metabolisesti erittäin aktiivisten loisten aiheuttamia häiriöitä neurotransmissiossa. Sytokiinit indusoivat typpioksidin synteesiä leukosyyteissä, sileissä lihassoluissa, mikroglioissa ja endoteelissä, ja NO on voimakas neurotransmission estäjä.

Katso patologia

Neurologiset oireet aivomalariassa:

Määritelmän mukaan potilaalla tulisi olla heräämiskyvytön kooma, joka ei reagoi ärsyttäviin ärsykkeisiin ja jonka Glasgow’n kooma-asteikko on <7/15. Lievää niskan jäykkyyttä voi esiintyä, mutta niskan jäykkyys ja valonarkuus sekä merkit kohonneesta kallonsisäisestä jännityksestä puuttuvat. Verkkokalvon verenvuotoja esiintyy noin 15 %:ssa tapauksista, eksudaatit ovat harvinaisia. Pupillit ovat normaalit. Papilloedeema on harvinainen, ja sen pitäisi viitata muihin mahdollisuuksiin. Silmien liikkeissä havaitaan erilaisia ohimeneviä poikkeavuuksia, erityisesti disconjugate gaze. Leukojen kiinteä sulkeutuminen ja hampaiden narskuttelu (bruksismi) ovat yleisiä. Poutaantumista voi esiintyä tai poutaantumisrefleksi voi olla elliktiivinen, mutta muita primitiivisiä refleksejä ei yleensä esiinny. Sarveiskalvon refleksit säilyvät, paitsi jos kyseessä on syvä kooma. Motorisia poikkeavuuksia, kuten dekerebraattista jäykkyyttä, dekortikaattista jäykkyyttä ja opistotonusta, voi esiintyä. Syvät nykäykset ja plantaariset refleksit vaihtelevat. Vatsan ja kremastereenin refleksit eivät ole ellikoituvia. Nämä merkit auttavat erottamaan ne muista syistä johtuvasta kuumeesta johtuvista käytöshäiriöistä.

Tällaisilla potilailla voi olla myös anemiaa, keltaisuutta ja hepatosplenomegaliaa.

Tutkimukset: Lumbaalipunktio ja CSF-analyysi saatetaan joutua tekemään kaikissa epäilyttävissä tapauksissa ja siihen liittyvän aivokalvontulehduksen poissulkemiseksi. Malariassa CSF:n paine on normaali tai kohonnut, neste on kirkasta ja WBC:tä on vähemmän kuin 10/µl; proteiini- ja maitohappopitoisuudet ovat koholla.

EEG:ssä voi esiintyä epäspesifisiä poikkeavuuksia. Aivojen tietokonetomografia on yleensä normaali.

Malarian aiheuttama retinopatia:

Malawissa tehdyssä laajassa, prospektiivisessa ruumiinavaustutkimuksessa, johon osallistui aivomalariaan kuolleita lapsia, todettiin, että malarian aiheuttama retinopatia erotti malarian aiheuttaman kooman muita kliinisiä tai laboratorio-ominaisuuksia paremmin malariaan liittyvästä koomasta. Malarian aiheuttama retinopatia koostuu neljästä pääkomponentista: verkkokalvon valkaisusta, verisuonimuutoksista, verkkokalvon verenvuodoista ja papilledemasta. Näistä kahdesta ensimmäisestä poikkeavuudesta kaksi on spesifisiä malarialle, eikä niitä esiinny muissa silmä- tai systeemisissä sairauksissa.

Vrt. Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Malariaan liittyvä retinopatia: A Newly Established Diagnostic Sign in Severe Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Full Text Available at http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Tapauksesta, jossa verkkokalvon vaikea valkaisu on todettu myös aikuisella, jolla oli aivomalaria.

Vrt. Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Severe Retinal Whitening in an Adult with Cerebral Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Saatavilla osoitteessa http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Aivomalaria lapsilla

Hoito:

1. Hoito: Huolellinen hoitotyö on näiden potilaiden hoidon tärkein osa-alue.

• Pitäkää hengitystiet puhtaina. Pitkittyneessä, syvässä koomassa endotrakeaalinen intubaatio voi olla aiheellinen.
• Käännä potilas kahden tunnin välein.
• Vältä likaisia ja märkiä sänkyjä.
• Komatoosipotilaat on asetettava puoliksi makuuasentoon asentoon aspiraatioriskin pienentämiseksi.
• Nenaso-mahalaukun aspiraatioasentoon aspiraatiopneumonian ehkäisemiseksi.
• Kirjanpito tiukasti saanti- ja poistoilmanvaihdosta. Tarkkaile voimakkaasti värjäytynyttä tai mustaa virtsaa.
• Monitoroi vitaalielintoimintoja 4-6 tunnin välein.
• Muutoksia aistitasoissa, kouristusten esiintymistä on myös tarkkailtava.
• Jos lämpötila on yli 390 C, on suoritettava haaleaa sienitystä ja tuuletusta.
• Serumin natriumpitoisuutta, valtimoveren hiilidioksidipitoisuutta, veren glukoosipitoisuutta ja valtimoveren laktaattipitoisuutta on seurattava usein.

2. Virtsanerityksen seurantaa varten voidaan asettaa virtsakatetri.

3. Kouristuskohtaukset on hoidettava viipymättä kouristuskipulääkkeillä, mutta niiden profylaktisesta käytöstä kiistellään edelleen. Diatsepaami hitaana laskimonsisäisenä injektiona (0,15 mg/kg, enintään 10 mg) tai intrakeaalisesti (0,5-1,0 mg/kg) tai lihaksensisäinen halvauslääke ovat suositeltavia lääkkeitä.

4. Älä anna seuraavia lääkkeitä: Kortikosteroideja; muita tulehduskipulääkkeitä; turvotusta ehkäiseviä lääkkeitä, kuten mannitolia, ureaa, inverttisokeria; pienimolekyylipainoista dekstraania; adrenaliinia; hepariinia; pentoksifylliiniä; hyperbaarista happea; siklosporiinia jne. Hypertonisen mannitolin tehoa aivoturvotuksen hoidossa ei ole osoitettu. Hoito monoklonaalisilla vasta-aineilla TNF-a:ta vastaan lyhentää kuumeen kestoa, mutta sillä ei ole vaikutusta kuolleisuuteen vakavaa ja komplisoitunutta malariaa sairastavilla potilailla, ja se saattaa lisätä sairastuvuutta neurologisten seurausten vuoksi. Vaikka kortikosteroideja käytettiin aiemmin aivomalariaa sairastavien potilaiden hoidossa, kontrolloitu tutkimus on osoittanut, että ne ovat haitallisia. Deksametasonia saaneilla potilailla kooman kesto oli pidempi ja lopputulos huonompi kuin potilailla, jotka saivat pelkkää malarialääkehoitoa. Tulokset tutkimuksista, joissa käytettiin kuumelääkkeitä, pentoksifylliiniä, hyperimmuuniseerumia ja rautakelaattoreita (deferoksamiini), eivät ole osoittaneet vaikutusta lopputulokseen.

5. Malarialääkitys: Parenteraalinen kiniini on perinteisesti ollut aivomalarian ensisijainen hoitomuoto. Artemisiinijohdosten on osoitettu olevan yhtä tehokkaita, ellei jopa tehokkaampia, aivomalarian hoidossa. (Katso lisätietoja kohdasta Vaikean P. falciparum -malarian hoito)

Prognoosi: Aivomalarian kuolleisuus on noin 20 % aikuisilla ja 15 % lapsilla. Jäljelle jäävät vajavuudet ovat harvinaisia aikuisilla (<3 %). Noin 10 %:lla lapsista (erityisesti lapsilla, joilla on toistuva hypoglykemia, vaikea anemia, toistuvat kouristukset ja syvä kooma), jotka selviytyvät aivomalariasta, voi olla pysyviä neurologisia puutteita.

Pikkuaivojen toimintahäiriö: Harvoin falciparummalariatapauksissa voi esiintyä pikkuaivojen ataksiaa, jossa tajunta ei ole heikentynyt. Sitä voi esiintyä jopa 3-4 viikkoa falciparummalariakohtauksen jälkeen. Se paranee täysin 1-2 viikon kuluessa.

Malariapsykoosi: Toisinaan malariaa sairastavilla potilailla voi esiintyä orgaaninen aivosyndrooma. Useammin se voi kehittyä klorokiinin ja meflokiinin kaltaisten lääkkeiden vaikutuksesta. Se voi kehittyä myös toipumisen aikana muuten komplisoitumattoman malarian jälkeen. Malaria voi myös pahentaa jo olemassa olevaa psykiatrista sairautta. Potilailla voi esiintyä masennusta, vainoharhaisuutta, harhaluuloja ja persoonallisuuden muutoksia. Useimmat näistä ovat itsestään paranevia ja paranevat muutamassa päivässä.

Nagesh Pai, Satish Rao ja B.S. Kakkilaya havaitsivat Mangaloressa 118 malariatapausta koskevassa tutkimuksessaan erilaisia psykiatrisia ilmenemismuotoja. Useimmat näistä potilaista olivat jo malarialääkehoidossa, kun heidät ohjattiin psykiatriseen yksikköön (julkaisemattomat tiedot).

1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Kliininen katsaus: Critical Care 2003;7:315-323 Saatavilla osoitteessa http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guidelines for the treatment of malaria. Maailman terveysjärjestö. Geneve, 2006. s. 41-61. Saatavilla osoitteessa http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf

.